假性甲状旁腺功能减退症1例|功能障碍|甲状旁腺功能减退症|甲状腺|症状|癫痫|继发性|血症

【第四届检验与临床（内分泌疾病）案例展示全国决赛稿件】

作者 | 方晟玮1、朱琳2

单位 | 华中科技大学同济医学院附属同济医院1.检验科;2.儿科

前言

甲状旁腺功能减退症（Hypoparathyroidism，HP）是指甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）产生过少、效应不足导致的一组临床综合征。

外周靶细胞对PTH抵抗所致的临床综合征称为假性甲状旁腺功能减退症（Pseudohypoparathyroidism，PHP）[1]。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是体内钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生及全段甲状旁腺素的分泌增加的一种疾病。

HP、PHP和SHPT患者有相似的临床表现：惊厥、癫痫样发作；脑基底节钙化也可发生在眼中，偶可导致白内障、角膜混浊、黄斑变性等；低钙血症和高磷血症等。需要综合临床表现和实验室检查做出判断。

案例经过

患者女，12岁，于因无明显诱因出现晕厥倒地，共2次，晕厥前不伴黑蒙，不伴头痛头晕，不伴恶心呕吐，晕厥时伴面色发绀，无四肢抽动，无大小便失禁，数分钟后清醒，醒后对发生前事物回忆不清入院。

入院查体：体温T:36.5℃,P:85次/分，R:23次/分，BP101/69mmHg,Ht:130.8cm(

双侧颈部未触及肿大淋巴结，甲状腺未触及肿大及包块，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音低钝，律齐，心前区未闻及杂音，腹软，肝、脾肋下未触及，四肢活动可，双乳B3期，乳晕着色正常，阴毛、腋毛未见。

既往史：人工喂养，抬头时间不详，6月龄添加辅食，6月龄坐，12月龄走，14月龄说话，6月龄萌牙，学习一般，现双乳B3期，阴毛未见，未来初潮。否认家族遗传代谢病史；家族否认高血压、糖尿病及肿瘤病史。

实验室检查：

电解质：白蛋白49.3 g/L,氯98.7 mmol/L↓,钙1.35 mmol/L↓,校正钙1.16 mmol/L↓↓↓,磷3.05mmol/L↑,镁0.6 7mmol/L↓；

甲状腺功能：促甲状腺素14.600 uIU/mL,甲状旁腺素742.70 pg/mL↑,游离T3 3.54pmol/L,游离T4 8.27pmol/L↓；

降钙素3.37 pg/mL,甲状腺球蛋白2.58 ng/mL↓,甲状腺球蛋白抗体657.00 IU/mL↑,甲状腺过氧化物酶抗体>600 IU/mL↑,促甲状腺素受体抗体1.27 IU/L，血氨47 umol/L；丙酮酸83.8 umol/L，羟维生素D(含D2和D3)16.1 ng/mL↓;

血气分析:酸碱度7.362,二氧化碳分压42.2 mmHg,实际碳酸氢根23.4 mmol/L,全血剩余碱-1.40 mmol/L；

24小时尿钾14.56 mmol/24h↓,24小时尿钠128.35 mmol/24h,24小时尿氯80.75 mmol/24h↓,24小时尿磷5.2 mmol/24h↓,24小时尿镁1.11 mmol/24h,24小时尿尿素145 mmol/24h↓,24H尿肌酐5.31mmol/24h↓,24h尿尿酸1721 umol/24h，尿钙<0.20 mmol/L；

尿素3.80mmol/L,肌酐41umol/L↓；促肾上腺皮质激素30.41pg/ml，皮质醇5.2ug/dL。

十二通道常规心电图(儿童)检查诊断：1、窦性心律2、Q-T间期延长；彩超-甲状腺及淋巴结检查诊断：1.甲状腺实质回声不均(建议甲功及甲免相关检查)2.甲状腺左侧叶实质性病灶(TI-RADS 3类)；行头颅CT提示：双侧小脑、大脑内多发对称性钙化；额顶部头皮许多点状致密影；考虑家族性特发性基底神经节钙化综合征（Fahr）。

检验案例分析

该患者无明显诱因晕厥，外院查头颅CT提示基底节钙化，查血生化显示血钙低，血磷高，羟维生素D(含D2和D3)缺乏,PTH升高，降钙素正常。体内钙代谢，主要由PTH，1,25-（OH）2D3和降钙素，作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官进行调节。

常见低钙血症可能原因：①PTH异常包括：PTH生成减少，PTH分泌受抑制，PTH作用障碍；②维生素D异常包括：维生素D缺乏，维生素D作用障碍，慢性肾功能不全。

加查肾功能基本正常，尿钙<0.20 mmol/L，24小时尿磷5.2 mmol/24h↓可排除慢性肾功能不全、尿钙排泄增多导致的继发性甲状旁腺功能亢进，综合以上考虑为PTH作用障碍，提示PHP可能。最终送检全外基因检测确诊PHP。

临床案例分析

①低钙血症：患者血清钙1.35 mmol/L↓,校正钙1.16 mmol/L↓↓↓。

②高磷血症:患者血磷3.05 mmol/L↑。

③低镁血症:患者血镁0.67mmol/L↓。

④甲状腺功能异常：患者于我院行甲状腺功能提示TSH14.600 uIU/mL↑，FT3 3.54pmol/L,FT48.27pmol/L↓,提示甲状腺功能减低，另患者甲免全套提示TOP及TGAb均增高，甲状腺彩超提示甲状腺左侧叶实质性病灶(TI-RADS 3类),考虑桥本氏甲状腺炎。

⑤脑内多发钙化：患者外院行头颅CT提示双侧小脑、大脑内多发对称性钙化：额顶部头皮许多点状致密影。

⑦维生素D缺乏：患者查血25羟维生素D不足。

⑧心电图异常：患者行心电图提示Q-T间期延长(QTc>440ms),严重心动过缓及电解质素乱可引起Q-T间期延长，另患者此次因晕厥入院，Q-T间期延长可引起晕厥发作，严重可引起时行心动过速甚至心室颤动或心脏停搏。

综合以上分析：

1）患者低钙血症，高磷血症，维生素D不足诊断明确，低钙血症和甲状腺功能减退与头颅CT提示基底节钙化符合，符合甲状腺功能减退症状，但是实验室PTH结果增高。

2）患儿低钙高磷血症，维生素D不足，PTH增高符合继发性甲状旁腺功能亢进症状，由于SHPT多为慢性肾功能不全和肾小管性酸中毒及自身免疫性肾病引起，但患者肾功能正常，另外皮质醇增多症也可引起SHPT，该患者促肾上腺皮质激素和皮质醇正常，基本排除SHPT。

由于患者出现低钙高磷及神经肌肉兴奋性增高等甲状旁腺功能减退症状，但PTH却异常升高，在排除HP和SHPT情况下可考虑PHP，需完善全外基因检测确诊。

知识拓展

假性甲状旁腺功能减退症典型表现为手足麻木、抽搐，也可表现为四肢骨折、癫痫发作、自身免疫性多内分泌腺病综合征、生长发育迟缓、牙周损害、皮肤结节、心肌病等[2]。

实验室检查明确示低血钙、高血磷、甲状旁腺激素升高或正常、低尿钙、低尿磷等特点。50%的患者易出现大脑、软组织、肌腱、韧带等处磷酸钙的沉积，颅内钙化多呈多发性、对称性、多形性，依次发生在基底节区、小脑齿状核、丘脑、半卵圆中心、皮髓质交界区等，故部分患者脑电图也可有损害表现，是导致“癫痫”样发作和智力障碍的原因。

PHP分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型根据有无Albright遗传性骨营养不良(AHO)临床表现及Gsα活性是否正常及GNAS基因缺陷类型等，再分为Ｉａ、Ｉｂ、Ｉｃ型。

Ｉａ型最为常见，由编码Gsα的GNAS基因的失活性突变所致。Ｉｂ型不存在GNAS基因的突变，由GNAS基因的表观遗传学异常所致。Ｉｃ型与Ｉａ型临床表现相似，但Ｉｃ型Gsα活性正常，发病机制可能与细胞膜受体－腺苷酸环化酶系统中某些成分异常有关[3]。

生理情况下，PTH与PTH-1受体（PTH1R）结合后可激活G蛋白促使G蛋白α亚基（a subunit of G protein，Gsα）解离，而释放的Gsα可通过刺激第二信使—环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的形成引起一系列级联反应最终使PTH效应得以表达。

同样通过Gsα传导信号的激素还包括促甲状腺激素、促性腺激素、促生长激素释放激素、降钙素等。因PTH效应的表达需要多种分子共同参与，任何原因引起的分子缺陷都可以使信号通路传导异常从而导致PHP[4]。

案例总结

本例患者因无明显诱因出现晕厥倒地进一步求诊入院，由于PHP临床表现复杂，患者甲状腺功能减退，易被误诊为癫痫，幼年型甲减。

通过实验室检查明确低钙高磷血症，通过逐步分析钙磷调节因素，结合其他实验室检查及临床表现、病史逐一排除，锁定PHP可能，通过基因检测确诊。临床与检验结合，迅速准确的明确了该患者病因，及时为患者指定治疗方案，改善了预后也为家庭减轻了经济负担。

专家点评

这是一个非常详细的病例报告，提供了患者的病史、临床表现、实验室检查结果以及诊断推理过程。

从报告中可以看出，患者出现了晕厥等症状，但由于病因复杂，需要综合考虑多种因素，包括钙磷代谢异常、甲状腺功能减退以及其他潜在的遗传因素。最终通过临床与实验室检查相结合，明确了假性甲状旁腺功能减退症（PHP）的可能性，并通过基因检测确诊。

详细的病史记录和临床表现有助于了解患者的病情发展和症状特点。对实验室检查结果的解读准确，特别是钙、磷、PTH等指标的异常变化，有助于确定诊断。

在诊断推理过程中，排除了其他可能性，逐步锁定了假性甲状旁腺功能减退症，体现了医生的思维逻辑和临床经验。最终的诊断通过基因检测确诊，为患者提供了明确的诊断依据，有助于指导后续的治疗和管理方案。

总体而言，这份病例报告展示了医生在面对复杂病例时的临床思维和诊断能力，临床与检验结合有效沟通，为患者的治疗提供了重要参考。

参考文献

[1]付学锋,关彩萍,裴文娟,等.以癫痫样发作为首发表现的甲状旁腺功能减退症4例及文献复习[J].疑难病杂志, 2013, 12(9):2.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2013.09.022.