医院为什么怕医保？飞行检查什么情况下启动？稍有不慎就骗保了？|医保局|医疗机构|飞行检查|骗保

医院与医保：一场“念经”错位下的尴尬舞蹈

在这个晨光初破的八月末，微信朋友圈里的一则消息，如同秋风中的落叶，轻轻飘落在心湖，激起了层层涟漪——“某头部医院专家苦笑言：院长见医保局科员，如同见‘考官’，飞行检查频至，稍有不慎，‘骗保’帽子便悄然降临。”这不仅仅是一句调侃，更是当前医疗体系中，医院与医保之间微妙而复杂关系的真实写照。

医院为何畏医保如虎？——“经”不同，难念同心咒

自2018年那场机构改革的风暴席卷而来，医保局横空出世，携带着“超级”之名，将分散的医保碎片整合归一，不仅手握药价定价权，更将监督之剑高悬于医药企业与医疗机构之上。一时间，重拳出击欺诈骗保、药价集采风暴、支付制度改革三大战役轮番上演，医疗行业的天空仿佛一夜之间乌云密布，医院院长们的笑容也变得不再那么从容。

问题的根源，在于“经”的错位。医保局与医院，虽同为守护民众健康的战士，却各自手捧不同的经书。医保追求的是基金的稳健与安全，任何可能的“浪费”与“滥用”都是其眼中的刺；而医院，则需在保障医疗质量的前提下，平衡收支，为患者提供及时有效的治疗。当医保的“铁律”与医疗的“柔情”相遇，碰撞在所难免。

尤为尴尬的是，医保的诸多评判标准如同雾中花、水中月，模糊而难以捉摸。“过度医疗”这一概念的模糊性，让医院在诊疗时如同行走在薄冰之上，稍有不慎，便可能踏入“骗保”的雷区。即便是国家层面开展的“不合理医疗检查专项治理”，也仅是蜻蜓点水般触及皮毛，未能从根本上解决标准模糊的问题。

飞行检查：悬在头顶的达摩克利斯之剑

飞行检查，这个听起来就带着几分神秘与威严的词汇，自《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》实施以来，更成了医院心中挥之不去的阴影。《办法》的出台，本意是加强医保基金监管，确保每一分钱都用在刀刃上。然而，在实际操作中，其不预先告知的特性，让医院始终处于一种被动应战的状态。

年度计划、举报线索、智能监控提示、媒体曝光……任何一项都可能触发这场突如其来的检查。医院如同被无数双眼睛盯着，每一步都需小心翼翼，生怕成为下一个被“飞行”的目标。这种高度紧张的氛围，不仅让医院疲于应对，更在一定程度上影响了正常的医疗秩序。

稍有不慎即“骗保”：认定的迷雾与规范的缺失

“骗保”，这个词汇如同一个沉重的枷锁，让医院闻之色变。然而，在实际操作中，“骗保”的认定却常常陷入迷雾之中。从《医疗保障基金使用监督管理条例》到各类专项整治方案，虽然对“骗保”行为进行了详细列举，但其中的模糊地带仍让医院难以把握。

特别是“虚构医药服务项目”这一项，更是成为了认定的重灾区。从贵州的试纸费用虚构，到辽宁的理疗项目疑点，再到北京的老年医保卡滥用，每一起案件都透露出认定的艰难与复杂。然而，即便如此，我们依然缺乏一个清晰、明确的规范来界定何为“虚构”，何为“合理”。这种规范的缺失，不仅让医院在诊疗时如履薄冰，更让医保基金的安全蒙上了一层阴影。