今年上半年，湖南省湘乡市医保工作捷报频传，至6月底，共计参、续保单位908家，职工医保参保人数62383人，城乡居民总参保人数621859人，实现了参保率稳定在95%以上的目标，确保全市参保群众待遇可持续。
湘乡市开展集中整治群众身边不正之风和腐败问题打击欺诈骗保工作推进会议（王雪峰 供图）
监管“零容忍” 服务“零距离”
今年，湘乡市医保局强化基金监管力度，确保医保基金安全，严格按照“双随机、一公开”监管机制的要求，持续做好医疗保障行政执法，及时督促违规机构在规定时间内缴纳欠款。截至8月底，共检查定点医药机构80家，追回违法违规资金355.79万元，其中行政处罚287.89万元。积极探索“医保+信用”基金监管新路径，打造一体操作平台，有效归集各项基本信息，助力推进医疗保障信用建设。加强社会监督，聘请了第一批医疗保障工作监督员，进一步建立健全医疗保障基金社会监督机制，充分发挥社会各界监督力量。
今年，湘乡市医保局创新医保服务方式，推出一系列便民服务举措，深受好评。一是创新开展定点医药机构免费送药上门服务。组织相关定点医药机构为数十位农村老年慢性病患者、居住在外地的患者配送了近300次双通道药品；与邮政集团湘乡分公司签署了免费为丧失劳动能力的腹透患者送药上门服务协议，解决了他们的体力和经济负担。与此同时，为高龄独居、行动不便、患有重大疾病等特殊人群，开展健康管理、政策宣讲、帮代办等服务，让参保群众深切感受医疗保障的政策红利。二是合力开展“医保服务下基层”活动，联合大病保险承办公司，安排经办人员深入各乡镇（街道）开展参保人员的异地住院高额医疗费用追补工作，切实减轻基层老百姓看病就医负担。截至8月底，已经收取资料209份，追补209人，追补人次316人次，追补金额137余万元，其中1人大病追补金额高达54171.32元。
基金监管检查现场（王雪峰 供图）
宣传全覆盖 管理精细化
让群众了解医保政策，是做好医保工作的前提。湘乡市医保局结合工作实际，梳理解读15个方面常见常用的医保待遇政策内容，制成《医保政策一本通》，以电子书形式，点对点帮助群众按需了解、即学即用，轻松实现“一键知政策，宣传全覆盖”。以参保单位为切入点，组织全市机关事业单位医保经办人员开展医保业务培训，进一步提升我市机关事业单位医保业务的规范化水平，确保广大职工及时、准确享受医保待遇。成功举办“医保政策集中宣传服务日”活动，医保局领导接听医保业务部门热线电话，耐心听取群众咨询，并对提出的问题进行了细致记录与详细解答。工作人员向过往群众发放了丰富的医保政策宣传资料。开展“医保春风进万家”“医保服务下基层”活动，进乡镇、村（社区）开展医保政策知识宣讲，发放宣传资料，面对面解答群众疑问。制作《带您办理异地就医备案》等经办短视频，让全市群众能更直观更易理解接受医保政策，提升医保政策知晓率和满意度。
医保政策集中宣传现场（王雪峰 供图）
今年，湘乡市医保局在推进医保管理创新上取得可喜成果。一是创新实现医保经办档案数字化管理。对全市慢特病门诊档案资料开展规范管理工作，慢特病门诊档案全面电子化上传保存，确保一人一档，截至8月底，已电子化录入慢特病门诊档案28754份，实现了业务档案纸质、电子双重保障。二是规范管理参保信息，领导班子带队深入乡镇（街道）、村（社区），利用农业部门的集体组织经济人口名册和卫健部门的公共服务对象人员名册调取居民人员名册，摸清常住人口明细，厘清参保人员动向，为2025年全民参保工作提供参考依据。
深化“放管服” 缓解“看病贵”
今年，湘乡市医保局深化“放管服”改革，全力推动“高效办成一件事”，重新梳理医疗保障经办政务服务事项办事指南，进一步优化基本医疗保险参保和变更登记等10个方面的经办流程，确保参保群众医保待遇应享尽享。加强医保协议管理，对全市定点医药机构开展年终考核，坚持问题导向，对存在问题进行整改，进一步优化医药机构的医保服务水平。完成全市244家定点医药机构2024年度医保协议的签订工作。高效及时完成我市38家定点医院、188家定点药店，21家诊所，480个村卫生室及统筹区内808家定点药店诊所医院上半年医保费用结算、2023年费用清算工作。动态管理两定机构，上半年新增定点零售药店5家，新增定点诊所2家，新增定点村卫生室1家；同时取消定点零售药店医保定点资格4家，取消定点村卫生室医保定点资格2家。
根据省局医用耗材采购平台切换工作安排，湘乡市医保局组织全市28家医疗机构依托“湖南省医保招采子系统”常态化参与药品和耗材集中带量采购，督促医疗机构及时报量、足额完成采购任务，切实降低患者住院次均费用，缓解群众“看病贵”难题。截至8月底医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款累计结算4882.67万元。
此外，湘乡市医保局精心打好医保助力乡村振兴保障仗，落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。截至2024年8月底，集中缴费期认定的困难群众除六类人员外100%参保。“一站式”结算平台县域内外共计受理费用结算17708人次，医疗费用总计11484.61万元，统筹基金支出7766.57万元，大病保险支出195.05万元，医疗救助1318.91万元，三类救助9人次，金额13.44万元，助力乡村振兴全面推进。（王雪峰 刘亚方）
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