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内附实战病例！边学边记。
撰文丨阿范
一位中年男性，阵发性心悸6年入我院，6年前开始出现阵发心悸，记录心电图提示心房颤动，4年前转为持续性房颤。
本次至我院过程中在进食2个鸡蛋和2大杯水（约1L）后出现胸闷、恶心不适，伴有血压降低，抢救过程中患者突发意识丧失，心电图提示室速室颤，经历了6次除颤。回顾整个过程，患者发病可以说是猝不及防，抢救过程也是惊心动魄。
病例介绍
现病史：
57岁男性，因阵发心悸6年入院。患者6年前出现阵发心悸，心电图显示心房颤动，可自行转复；4年前转为持续性房颤。
既往史：
高血压病史2年，未规律诊治；吸烟、饮酒30年。
家族史：
无晕厥、猝死家族史，无心肌病、心律失常家族史。
入院查体：
神志清楚，血压161/100mmHg，心率64次/分，节律绝对不齐，呼吸18次/分，未闻及干湿啰音。
辅助检查：
心脏彩超提示左房增大（44mm×39mm×55mm），其余辅助检查包括肌钙蛋白、电解质均未见明显异常。
图1：入院后心电图提示心房颤动
病情变化
入院第3天，上午空腹行CT、超声检查，11:20左右回病房午餐，进食2个鸡蛋和2大杯水（约1L），约11:40诉胸闷、恶心不适，伴出汗，测BP116/64mmHg，HR87bpm，血糖5.9mmol/L。
约5min后心率降至45bpm，心电监护显示房颤伴逸搏心律，并出现呕吐胃内容物，无呕血，复测血压57/34mmHg。
图2：房颤伴逸搏心律，心率约40次/bpm
图3：心电图提示下壁导联ST段明显抬高，胸导联V1-V4T波高尖，多源室速
图4：3分钟后复苏成功，恢复房颤心律，下壁ST段仍抬高
ST段明显抬高，难道患者既往存在冠心病，进食诱发了冠心病？
为明确原因，我们紧急行冠脉造影术！冠脉造影仅见右冠近段轻度狭窄（冠脉造影图片如下）
患者发生室速室颤后第1天、第2天我们分别记录了心电图，心电图提示下壁导联ST段明显回落。
图5：室颤后第1天
图6：室颤后第2天
室速室颤后心肌标志物及电解质变化。
那么问题来了!本例病情变化的原因是什么？心电图有哪些启示？
患者进食20min后出现胸闷、血压降低。我们初步猜测是因为患者进食了较大量的食物和水，胃肠道消化食物的过程中，迷走神经兴奋，导致系列改变。因该种患者较少见，我们查询既往文献，希望获得一些启发。
2018年日本学者在EHJ杂志上报道过一例个案。患者为一位50岁男性，行走途中突然意识丧失倒地。他既往无冠心病危险因素，无晕厥和猝死家族史。行心肺复苏，AED连接后显示室颤，除颤后仍反复室颤。除颤6次后室颤终止，可见ST段抬高。该患者电解质、cTnI没有明显异常。
图7：室颤终止后心电图
本病例中，作者同样给患者做了冠脉造影检查，冠脉造影未见异常，但在冠脉内注射20μg乙酰胆碱后左前降支（LAD）远段出现狭窄。
图8：注射20μg乙酰胆碱后LAD远段出现狭窄（黑色箭头）
综合考虑，患者发生了室速、室颤、晕厥，结合所有的辅助检查，聪明的读者们猜出是什么疾病了吗？欢迎大家留言讨论。
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责任编辑：叶子
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