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为推动就医费用报销“一件事”高效办理，云南省医疗保障局近日印发《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》，提出2024年11月底前，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、生育医疗费用报销直接结算、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算5项政务服务事项线上线下融合办理。
云南省就医费用报销“一件事”工作方案
为贯彻落实《国务院关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》（国发〔2024〕3号）、《国务院办公厅关于印发〈“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》（国办函〔2024〕53号）、《国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发〔2024〕2号）和（云政发〔2024〕15号）、（云政办函〔2024〕48号）精神，进一步优化政务服务、提升行政效能，推动就医费用报销“一件事”高效办理，结合我省实际，制定本方案。
一、工作目标
2024年11月底前，依托云南省医疗保障信息平台，对接云南政务服务网开通就医费用报销受理端口，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、生育医疗费用报销直接结算、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算5项政务服务事项线上线下融合办理。同时建立健全部门协同、整体联动的工作机制，实现就医费用报销“一件事”落地见效。
二、职责及分工
（一）省级层面
省医保局负责统筹就医费用报销“一件事”的整体推进，适时召开专题会议，研究解决工作推进中遇到的问题。实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算、生育医疗费用报销直接结算流程梳理和优化整合，明确设定实施依据、办理条件、申请材料、办理流程、办理时限、办理结果等要素，制定就医费用报销工作指引和办事指南。统筹优化改造系统功能，做好与云南政务服务网的互联互通、信息共享、业务协同。
（二）州（市）级层面
各州（市）在省级层面就医费用报销“一件事”工作方案发布后，结合工作实际，在办理流程、办理时限、办理材料方面可进一步优化简化，及时在云南政务服务网完善实施清单。线下依托政务服务中心窗口，实现统一受理和一站式服务，线上依托云南政务服务网、“一部手机办事通”App等入口受理办理。
（三）县级层面
各县（市、区）线下依托政务服务中心窗口，实现统一受理和一站式服务，线上依托云南政务服务网、“一部手机办事通”App入口受理办理。各县（市、区）可结合实际授权下级经办机构、延伸办网点办理事项，并指导开展服务工作。
（四）定点医疗机构层面
各级定点医疗机构结合工作实际，在5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算、生育医疗费用报销直接结算事项办理中，依托医保信息系统业务办理平台入口受理办理，保障费用结算及时便捷。
三、主要任务
（一）建立健全工作协商机制。根据国家和省级工作要求，由省异地结算中心牵头，定期组织省医保中心、省基金监评中心集中会商，针对工作推进中的重点难点问题进行分析研判，制定工作措施，积极推进解决。【牵头部门：省异地结算中心，配合部门：省医保中心、省基金监评中心，各州（市）医保局，下同；完成时限：长期坚持】
（二）梳理服务事项基础材料。全面梳理就医费用报销“一件事”相关法律法规和政策文件，重点对职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算、生育医疗费用报销直接结算的有关政策进行明确。梳理业务应用场景及流程，对应政务服务事项的设定和实施依据、受理条件、申请材料、办理时限、办理结果、支撑办理信息平台等要素，合理整合、精简、优化申请材料和表单后，实现“多表合一、一表申请”、“一套材料、一次提交”。（完成时限：2024年8月中旬前）
（三）编制工作指引。规范受理要素和审查要点，编制就医费用报销“一件事”工作指引，便于业务经办人员受理、审核、联办。（完成时限：2024年9月中旬前）
（四）编制办事指南。按照“办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化”原则，优化办理要素和业务流程，编制就医费用报销“一件事”办事指南。（完成时限：2024年8月底前）
（五）打通业务办理系统。梳理系统建设和数据共享需求，推动就医费用报销“一件事”相关业务系统的改造升级及整合，打通部门业务系统与云南政务服务网互联互通，实现业务受理、分发、流转、办理、结果反馈集成服务。（完成时限：2024年10月底前）
（六）开展“一件事”联办服务。线下依托各级政务服务中心窗口，实现统一受理和一站式服务，线上依托云南政务服务网、“一部手机办事通”App等入口受理办理。（完成时限：2024年11月底前）
四、有关要求
一是加强组织领导。各州（市）、县（市、区）医保部门要加强与上级部门对接，及时解决和反馈工作推进中存在问题。加强与政务服务管理部门工作对接，确保系统联通，业务办理顺畅。
二是各级医保部门要加强宣传和推广应用，扩大就医费用报销“一件事”知晓面、应用度。注重收集意见和建议，不断改进和提升群众满意度。
来源/云南省医疗保障局、云南省人民政府
总编/杨锐责编/张云龙值班编辑/孔德云编排/任泉宇
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