创新是新质生产力的主要特征之一。医疗医药行业作为知识和技术密集型行业，对创新的要求更高。国家医保局成立以来，积极发挥医保战略购买优势，通过集中带量采购、医保目录动态调整、支付方式改革、医疗服务价格项目改革等多项举措，以更有效率的医保支付驱动医药技术创新，推动医药产业实现高质量发展。
“医保战略性购买赋能医药技术创新”分为上下两篇，本文为上篇，采访了北京市医疗保障局副局长杜鑫，江西省医疗保障局党组书记、局长蔡晓季，广西壮族自治区医疗保障局党组书记、局长庞军，探讨其如何看待医保在推动医疗技术进步、支持新技术投入临床应用方面发挥的作用，以及近年来各地医保部门在推动医疗技术进步、新技术投入临床应用方面出台了哪些政策。
下篇邀请了三位三甲医院院长，从临床应用角度探讨医保政策起到的作用，敬请期待。
Q1：如何看待医保在推动医疗技术进步、支持新技术投入临床应用方面发挥的作用？
庞军：
医保的战略购买是以提升医保基金使用效率为目标，充分利用市场机制和竞争机制，有效引导、约束和激励医疗服务供方行为，调节医疗服务供给结构，从而达到推动医疗技术进步、支持新技术投入临床应用的作用。
例如，常态化开展药品和耗材集采，可以在需求和资金流上给医药企业提供稳定的市场预期，在“以量换价”“量价挂钩”的作用下，促使更多的药品和医用耗材大幅降低价格直至合理区间，不断推动技术迭代和普惠应用；支付方式改革让医保的战略性购买作用发挥得更加充分，医疗机构对医保收入有了合理预期，主动控制成本、强化管理、向内部改革要效率的动力显著增强。
不仅如此，医保的战略购买还体现在医保目录的动态调整上。医保目录的调进调出，体现了医保购买效率不断优化的过程，通过纳入目录发挥“量价挂钩”的优势，推动医疗技术进步、新技术投入临床应用。例如，广西医保部门支持医院开设日间病房，将部分治疗罕见病的国谈药纳入单列门诊统筹支付，患者不需住院在门诊就可享受相关待遇。
蔡晓季：
国家医保局成立以来，全国各级医保部门始终坚持人民至上，坚持改革导向、问题导向，重视并支持新技术新项目应用，顺应临床技术创新应用，满足群众健康新需求。
例如，在医疗服务价格项目规范管理上，常态化受理新增医疗服务价格项目支持新技术应用，优先通过现有价格项目兼容方式支持创新。在医保报销范围上，立足“保基本”，通过医保目录准入管理，将新技术新项目涉及的创新药品、医用耗材和医疗服务项目纳入医保目录。在医保基金支付结算上，医保部门在DRG/DIP付费改革过程中，对新技术新项目涉及的病例进行除外支付，经认定属于特例单议病例的可按项目付费；符合技术规范调整范围的，可通过协商谈判重新确定病组（病种）的权重（分值）；针对应用新技术新项目的医疗机构，可根据实际情况适当提高医疗机构的调节（加成）系数……
总之，医疗机构内部的“学科、人才、绩效”和外部的“政策、资金”都是有效推动医疗技术进步的重要因素，医保部门应立足“保基本”的功能定位，坚持尽力而为、量力而行，既要聚焦医保基金的稳健和可持续运行，又要兼顾好待遇公平问题，不能保障不足，也不能泛福利化，给予新技术新项目医保职责范围内的有效支持。
Q2：近年来在推动医疗技术进步、新技术投入临床应用方面出台了哪些政策？
杜鑫：
近年来，北京从做好国谈药落地工作、完善医保总额预算管理、建立DRG除外支付机制、优化创新技术受理审核程序和多部门协同支持创新医药高质量发展等方面入手，推动医疗技术进步、新技术投入临床应用。
为促进创新药可用可及，北京市医保局出台一系列政策做好国谈药落地工作，用好药品“双通道”管理机制，切实满足参保人用药需求。
对于谈判药、创新性诊疗项目等新药和新技术的使用，北京市明确从总额预算管理质量考核指标上剔除谈判药费用影响，且年终清算时新药和新技术使用相关费用单独核定、不受总额指标限制。
在建立DRG除外支付机制上，北京市对于进入DRG新药新技术除外支付范围名单的，不计入DRG病组支付标准，根据使用情况统一据实结算费用，促进创新医药临床应用。
与此同时，北京市医保局也在不断优化创新技术受理审核程序，由药监部门审批的医疗器械产生的新医疗技术、新医疗活动可通过绿色通道随时申报，符合条件的创新技术项目可优先进行统一定价和报销政策论证。
为了对创新药械给予全链条政策支持，推进创新链、产业链和政策链深度融合，北京市医保局等9部门联合印发《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024年）》，从创新药械研发、临床试验、审评审批、流通贸易、临床应用、多元化支付、医疗健康数据赋能创新、投融资支持等八个方面提出32条举措。
庞军：
近年来，广西从调整医保支付范围和推进医疗服务价格改革两方面入手，持续推动医疗技术进步、新技术投入临床应用。
医保支付范围方面，广西将涉及人群广、诊疗必需、医疗服务成熟、安全可靠的胚胎移植等9项治疗性辅助生殖医疗服务项目纳入医保支付范围；将72种适用于门诊治疗的高价、罕见病等国谈药单列门诊统筹支付；将肿瘤日间治疗纳入医保支付范围，适合日间治疗方案的恶性肿瘤患者平均住院日由原来的3至4天降为1天，平均住院费用下降32%。
医疗服务价格改革方面，广西出台多个文件持续规范新增医疗服务项目价格管理，鼓励医疗技术创新和及时进入临床使用，更好地满足广大人民群众的医疗卫生需求。
蔡晓季：
近年来，江西从加快受理医疗服务价格项目管理、医保目录范围不断提质扩面、长效推进医保支付方式改革三个方面持续推动医疗技术进步、新技术投入临床应用。
一是加快受理医疗服务价格项目管理。落地实施94个新增医疗服务价格项目，重点引进624个项目支持国家区域医疗中心发展。在这624个项目中，直接对接江西省项目416个、限申报医院试行1年项目208个。为引导省内医疗机构加快提升医疗技术水平，促进优质医疗资源本地化，江西将填补全省临床空白的65个手术治疗类项目放宽至省内有条件开展的其他公立医院实行。
二是为医保目录范围不断提质扩面。2023年8月，江西省医保局印发《江西省医保医用耗材支付管理目录（2023年）》，将人工耳蜗、脑起搏器、心脏起搏器等3565个有医保通用名，涉及新技术新项目的医用耗材纳入全省医保支付范围，这是全国第一个按医保医用耗材通用名明确支付待遇、确定支付标准、执行全省统一准入管理目录的文件。江西还把涉及新技术新项目的肝移植术、冠状动脉搭桥术、伽玛刀治疗、脑干肿瘤切除术、主动脉瓣置换术等4633个医疗服务项目纳入了全省医保支付范围。为不断创新国谈药落地执行机制，江西明确将国谈药单列预算管理，对“双通道”药品实行单行支付政策，国谈药等创新药品不纳入医疗机构医保总额控制、药占比、次均费用、用药目录品种限制、基本药物采购金额占比等考评指标，在实施DRG/DIP付费改革时对国谈药实行除外支付，着力推动对涉及新技术新项目的国谈药品“应采尽采、应配尽配”。
三是长效推进医保支付方式改革。江西省建立了对医疗机构使用创新药耗、新技术新项目的除外支付机制，明确提出要顺应临床实际和参保人员需求，对特殊或复杂、疑难住院病例建立特例单议制度，对于特殊病种、费用偏离分值过高等情况，可通过专家评审等方式确定医保支付标准；对于异常低值病种可按照实际费用或专家评审方式确定支付标准，避免医疗机构因费用原因推诿病人。
Q3：这些政策的执行效果如何？在赋能技术进步、推动临床应用上起到了怎样的作用？
蔡晓季：
江西新增的医疗服务价格项目中，许多都填补了省内空白，不仅提高了参保患者的就医体验，同时也提升了医疗机构的服务能力。以百级静脉用药药物配置项目为例，因其不再需要传统的人工配药，使用智能设备配药，保障了用药的有效性和时效性，杜绝了职业伤害，减轻了患者负担。再如，新增眼科相关医疗服务价格项目，为圆锥角膜、青光眼和玻璃体视网膜病患者提供了新技术新疗法。2024年1月至5月，江西省参保人员使用目录内医用耗材为3842.79万人次，总费用达47.80亿元，医保支付32.75亿元，平均报销比例68.51%；使用目录内医疗服务项目为39059.34万人次，总费用达202.08亿元，医保支付131.54亿元，平均报销比例为65.10%。
受医保政策优化影响，一些过去“门庭冷落”的学科和手术项目也出现了可喜的变化。以人工耳蜗为例，改革前为自费，2022年全省共结算34人次，总费用492.95万元，医保不予支付；2023年9月30日起纳入医保支付范围，支付标准达15.54万元，仅2023年10月至12月全省就结算202人次，总费用为5070.87万元，医保支付3858.39万元。再如“脑起搏器”，改革前虽在医保支付范围内，但医用耗材费用单次住院最高限定支付额度不超过2万元，2022年全省共结算123人次，总费用为2487.45万元，医保支付1617.73万元，平均报销比例65.04％；改革取消单次住院最高限额后，支付标准达到16.68万元，2023年全省共结算154人次，总费用为3020.33万元，医保支付2151.79万元，平均报销比例为71.24％，提高了6个百分点。
庞军：
将部分治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围，辅助生殖技术实现医保报销“零的突破”，对于欠发达地区的广西而言，群众的获得感更加明显。截至2024年5月，政策实施7个月以来，广西开展治疗性辅助生殖医疗服务项目门诊结算8.81万人次，医保基金支出1.78亿元，平均报销比例为58.74%，极大减轻了参保人员医疗费用负担。据统计，辅助生殖技术纳入医保报销政策实施后，全区辅助生殖机构门诊量达60.77万人次，同比增长35.64%；人工授精治疗周期数同比增长47.08%；体外受精—胚胎移植取卵周期数同比增长45.10%，体外受精—胚胎移植的移植周期数同比增长40.85%。在医保支付政策导向下，医疗机构有更多的动力和资源去开展人类辅助生殖技术，推动人类辅助生殖技术提质提效，加快技术突破和临床应用，促进学科高质量发展。
杜鑫：
综合考虑医保基金承受能力、相关技术规范性等因素，通过组织专家论证、开展医保基金支出测算等工作，北京市自2023年7月正式将16项涉及人群广、诊疗必需、技术成熟、安全可靠的辅助生殖技术项目，纳入基本医保门诊甲类报销范围。
《北京市人类辅助生殖技术应用规划(2021—2025年)》根据常住人口、已婚育龄女性数量、分娩量、不孕不育情况及技术服务需求分析，北京市约4万对夫妇有人类辅助生殖技术治疗服务需求。政策实施9个月以来，北京市职工就诊3.2万人，总费用2.8亿元，职工医保基金支出1.9亿元。
Q4：在出台这些鼓励政策前会做哪些方面的评估？怎样的购买是有性价比并值得投入的？
蔡晓季：
医保基金购买的新技术新项目，必须是临床必需、改进治疗效果明显、能够推动临床发展的产品和服务。医保部门既要防范为了创新而创新、甚至是对健康改善不明显的伪创新，又必须在基金可承受的基础上，将真正的新技术、新项目纳入医保报销范围。
在医疗服务价格项目新增管理上，江西省医保局加快新增医疗服务价格项目的受理审核，筛选出更适用于临床、诊疗效果显著提高、符合群众多样化健康需求以及卫生经济价值高的医疗服务价格项目。
一是增强权威性。完善评审流程，将拟批准立项的新增医疗服务价格项目报国家医保局审核后实施；开辟成熟项目“绿色通道”，对于已有5个及以上省份立项的新增价格项目，视为通过评审，直接报国家医保局审核；增加中医适宜技术，促进中医药传承创新发展。
二是增强规范性。开展合规性审核，对于非医疗活动、属于医疗机构应尽义务或可通过修订现有项目实现兼容的项目不予立项，相同相近的项目内涵予以合并；开展技术评审，依据项目所获奖项、文献、发明专利、临床诊疗指南规范、经济学评估报告、效价比较报告等出具技术评审意见；开展专家评审，在纪检部门监督下随机从专家库中抽取评审专家，评审专家听取项目立项情况汇报后，根据需求性、安全性、有效性、先进性和经济性，独立出具是否立项建议和打分。
三是增强效率性。搭建新增医疗服务价格项目申报评审信息平台，实现平台全流程开展申报、评审、意见反馈等，提高审核效率。
在医保支付管理政策改革中，江西省医保局主动回应参保群众和定点医疗机构使用新技术新项目医用耗材的迫切需求，形成全省统一按通用名管理目录准入、支付待遇确定、支付标准制定的“全链条”闭环评估体系。
一是注重程序严谨，组织来自医疗机构、医保部门等多位专家，开展多轮次的论证评审，严格按照程序将临床价值高、经济性价比优良的治疗性医用耗材和医疗服务项目纳入全省医保支付范围。
二是注重公开透明，坚持“开门办医保”的工作理念，将评审结果在省医保局官网公示，公开向社会征求意见建议，及时根据各方反馈调整优化相关政策。
三是注重改革协同，与集中带量采购改革、医疗服务价格项目改革协同联动，将中选产品和重点调价项目按规定纳入医保支付范围，注重发挥采购、收费、支付政策的多链条协同。
四是注重基金风险评估，在出台医保支持新技术新项目的相关政策前，结合全省各统筹区职工医保、居民医保的基金运行情况，科学测算可能增加的基金支出，以及政策对当期结余、年度基金支出预算、累计结余的影响，确保政策落地执行风险可控。
杜鑫：
在医保基金可承受范围内对于新技术的价值购买，有助于促进创新医药发展，更好满足人民群众防病治病需求。北京市在这项工作上的考虑主要有以下三个方面。
一是市场需求推动。医保通过为患者提供经济支持，拉动了对新技术新治疗方法的需求，提高了患者对新技术的可及性，使更多人能够承担高昂的医疗费用，从而鼓励了医疗技术的研发和创新。
二是直接支持作用。医保的支付制度，特别是对新技术的支付政策，可以直接为医疗技术的研发和推广提供巨大的支持。例如，通过提高新技术的报销比例来降低患者经济负担，新技术DRG除外支付可促进新技术的推广应用。
三是管理和规范作用。医保的管理机制通过设定医疗技术审查和评价制度，对新技术的安全性、有效性和经济性进行评估，从而规范并推动医疗技术创新。同时，医保的支付机制也可以通过调整医疗服务价格和医疗资源配置来引导医疗技术的创新。
为支持创新医药发展，北京市医保局在年终清算时，对医疗机构新药新技术使用相关费用单独核定、不受总额指标限制。2023年，全市医保基金单独支付创新器械诊疗项目1.3亿元、国谈药33.7亿元。
庞军：
广西牢牢把握“保基本”的定位，通过实地走访、召开座谈会和大数据分析等方式，全面对自治区医疗需求和服务现状、群众费用负担、成本和效益、基金承受能力、医疗机构就医管理、社会预期、公平性和可及性等进行认真综合研判，确保医保基金平稳安全高效运行。
医保政策对于新技术的价值购买应该在“保基本”“患者受益”的前提下进行，核心应该体现为惠及人群广泛、诊疗必需、医疗服务成熟、安全可靠、基金可承受等具体方面。
Q5：未来还会在医保赋能新技术发展及应用方面推出哪些政策？能否分享一下这种考虑背后的原因？
蔡晓季：
下一步，江西省医保局将重点从六个方面入手，持续完善相关政策，以期更好地推动新技术投入临床应用，提高参保患者对新技术的可及性。
一是加快落地国家医疗服务价格项目立项指南。严格对标国家立项指南，对全省现行医疗服务价格项目予以规范整合，构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的医疗服务价格项目体系。
二是常态化开展新增医疗服务项目受理审核。每年定期组织受理审核新增项目申报，加强窗口指导引导医疗机构提高申报质量，经技术评审和专家评审后报国家医保局审核，按国家医保局反馈意见落地实施。
三是支持国家区域医疗中心重点项目加快引进。对接输出地项目，强化“合并同类项”的政策主渠道作用，允许填补全省空白的项目作为临时政策限申报医院试行1年，加快落地执行，促进优质医疗资源本地化。
四是持续坚持在“保基本”的功能定位下，按规定通过医疗机构申报、专家评审、重大事项报告和公开征求意见等程序，将更多新技术、新项目涉及的医用耗材和医疗服务项目纳入全省医保支付范围，动态更新调整《江西省医保医用耗材支付管理目录》和《江西省医保医疗服务项目支付管理目录》。
五是指导各统筹区研究制定对新技术、新项目的除外支付机制，建立完善特例单议制度，规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，充分支持医疗机构新技术、新项目的合理应用。
六是积极会同卫生健康部门根据国家有关政策要求，结合江西实际，按照中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定的原则，遴选全省中医优势病种，在全省实施符合中医药特点的DRG/DIP支付方式改革，对遴选出的中医优势病种与对应的西医病种实行同病同治同效同价，大力支持中医类新技术、新项目的推广应用。
杜鑫：
国家高度重视医疗保障体系建设工作，目前已基本建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架。在此基础上，银保监会也在支持保险业大力发展商业健康保险，积极参与国家医保体系建设。
未来，北京市医保局将按照国家要求和市政府工作部署，落实《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024年）》工作任务，会同相关部门，推动商业健康保险产品扩大创新医药支付范围。
庞军：
随着医疗技术的发展，人民群众日益增长的医疗健康需求不断增加，医保发挥调节医疗资源合理配置、协同推进医药产业高质量发展的“牛鼻子”作用越来越凸显，医保政策的支持将对医疗新技术的快速发展及应用起到重要作用。
未来，广西将从优化医保支付管理、“互联网+”医保服务、优化新增医疗服务价格项目的管理机制和支持中医药壮瑶药创新发展等方面着手，出台系列政策推动新技术医疗服务更加便捷可及，进而赋能新技术发展及应用。（ZGYB-2024.07）
原标题：医保战略性购买赋能医药技术创新
来源 | 中国医疗保险 刘砚青
编辑 | 崔秀娟 刘新雨
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