英格兰国民医疗服务体系（NHS）的监管部门称
丑闻缠身的医院中出现的诸多产妇护理失误问题，在其他地方也存在
对什鲁斯伯里和特尔福德以及东肯特相关单位的调查表明
但医疗质量委员会称，很多问题更为普遍
其对整个 NHS 系统中的 131 个单位进行审查，凸显了人员配备、建筑、设备以及安全管理方式等方面的问题
卫生大臣韦斯·斯特里廷表示：“这些发现堪称全国的耻辱。
“女性应当获得更好的待遇——分娩不应成为她们害怕或者带着创伤去回忆的事。”
政府会和陷入困境的信托机构合作，尽快做出改进
责备文化
英国医疗质量委员会（CQC）开展的为期 16 个月的调查，其对象是自 2021 年 3 月以来未接受检查和评级的产科病房，这些病房约占总数的三分之二，并且大多是委员会此前最不担心的那些。
其审查发现了一些良好实践的例子，但对以下方面表示担忧：
- 存在人员短缺的情况，刚从大学毕业的护士承担了那些更适合资深助产士和医生的任务
- 设备存在问题，比如呼叫铃无法工作以及疼痛管理不佳
- 紧急剖腹产被延迟，原因是手术室不可用
- 厕所和淋浴设施的使用受到限制，患者躺在沾有血迹的床单上，这损害了他们的隐私和尊严
- 病房狭窄、嘈杂且过热
- 安全事件的监测和记录方式不一致，其中包括重大紧急情况，例如大量失血和内伤被记录为造成低程度或无伤害
- 糟糕的领导和管理导致了责备文化的产生以及士气的低落
- 存在分诊问题，女性面临评估延迟的情况，并且未得到恰当的优先处理
- 有证据显示存在对少数民族的歧视现象，其中包括对第一语言不是英语的女性缺乏支持
总体而言，48%被评为不足或需要改进，约四分之一的总体评级低于上次检查的结果。就安全这一单一问题而言，65%被判定为不合格。
关于对其中两个被评为不足的单位——由德比和伯顿大学医院国民保健服务信托基金运营的皇家德比医院和皇后医院——进行单独调查的结果也有了更多细节。
该信托基金委托、由一名独立助产士进行的审查发现，在查看了 150 多例婴儿死亡案例后，‘护理问题’可能导致了生命损失。
“难以忍受的痛苦”
一名妇女向 CQC 的审查表示，她曾请求止痛，但不得不未采取任何止痛措施就分娩。
‘我的分娩过程痛苦不堪，’她说道。
另一位表示，在紧急剖腹产之后，由于病房没有空位，她的孩子被安置在一间储藏室里，结果孩子变得又冷又生病。
其他人描述自己受到了精神创伤，其中有一人称她如今无法面对再要一个孩子。
尽管过去十年里，死产和产后不久死亡的人数持续下降，然而大约每 20 位母亲当中就有一位报告说患上了创伤后应激障碍。
并且，与怀孕及分娩相关的临床疏忽索赔的数量令人忧心。
去年，在针对英国国民医疗服务体系（NHS）的所有索赔里，13%属于这一范畴，对于那些孩子脑部受伤的家庭，已经给出了巨额赔偿。
英国医疗质量委员会（CQC）呼吁政府增加对建筑和设备的投资，并建议英格兰国民保健署（NHS England）加强对安全相关事件的监测。
'发现的失误'
CQC 专科护理主任尼古拉·怀斯（Nicola Wise）称，产妇护理需要“紧急改革”，原因是可预防的伤害有“常态化”的风险。
她表示：“在近期备受瞩目的调查中所发现的失误并非仅仅局限于少数几个个别信托机构。”
“我们不能容忍那些在其他服务中都不被容忍的不足之处。
“作为一个医疗系统，我们必须做得更多。”
英格兰国民保健署首席助产官凯特·布林特沃思（Kate Brintworth）表示，产妇护理“根本没有达到应有的水平”。
她补充道，英格兰国民保健署正在为相关服务提供“强有力的支持”，并且该报告将会用于改进护理工作。
不过，皇家助产士学院的吉尔·沃尔顿指出，在过去的十年里，出现过多次此类报告。
“尽管存在这些反复出现的主题，然而根本没有任何变化，”她说道。
“我们呼吁政府当下就在此划清界限，跟我们合作来解决这些问题，并构建我们都能够引以为傲的产科服务。”
- 在信托机构中，如果护理条件更好，婴儿或许能够存活下来。
- 灾难性的失误致使母婴死亡。
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