7月16日，四川省凉山州盐源县兴源水电开发有限责任公司石门坎电站5名职工在电站冷水河取水口底格栏栅廊道清除堵塞体取水时，发生淹溺事故，造成3人死亡、1人失踪、1人轻伤。
9月18日，凉山州应急管理局公布了《盐源县兴源水电开发有限责任公司“7·16”较大淹溺事故调查报告》。经调查认定，该起事故是在清除水电站取水口堵塞体过程中，因违章冒险作业而导致的一起较大生产安全责任事故。
事故发生经过
7月16日15时左右
兴源水电公司石门坎电站冷水河取水枢纽汇水渠堵塞。公司董事长、总经理接电话汇报后，与安全环保部副部长商量，决定于当日疏通汇水渠。
18时左右
廖某、黄某德（驾驶员）、张某星（发电部运行值长）、任某（公司发电部部长、营盘山电站负责人）、徐某兵（石门坎电站水工）5人下到汇水渠中进行疏通作业，杨某、乔某（维护部职员）等6人在汇水渠上面的平台处进行辅助作业。
19时30分左右
在清除堵塞体过程中，堵塞体溃决，水体突然泄放，大量河水涌入廊道，将正在作业的廖某、黄某德、张某星等5人冲进汇水池，其中4人从汇水池下方泄水闸闸孔冲入泄水槽，最后冲入冷水河，黄某德、张某星、任某溺水死亡，徐某兵现场自救成功，廖某失踪。
事故原因
（一）直接原因
1.长时间降雨导致河道推移质大量增加。7月14日至16日，由于区域内长时间降雨，造成热水河取水枢纽大量漂浮物和泥沙淤满沉砂池，有少量水进入冷水河的汇水池。由于缺乏热水河来水的拉动，冷水河底格栏栅廊道顶又有大量泥沙进入，形成左侧廊道段完全堵塞。堵塞物多为小粒径砂石，透水性强，因淤积时间较短，稳定性极差，在透水量增加后，砂石堵塞体溃决。
2.事故现场应急处置不当。作业人员在廊道进行堵塞体清除作业时，砂石堵塞体溃决，致冷水河大量来水从廊道涌出，将廊道作业人员冲入汇水池。现场施救人员听到被困人员喊“把冲砂闸门提起”后，未对提闸后可能出现的风险做出正确的判断，慌乱中盲目提闸放水，导致4人从闸口冲入冷水河。
3.清除廊道堵塞体过程中违章冒险作业。兴源水电公司未按照《水电站有限空间安全操作规程》（以下简称《规程》）将冷水河取水口辨识为有限空间并进行管理。未按照《规程》设置监护人、对作业人员进行安全教育、配备必要的抢救器具、佩戴防护用品和应急装备、执行有限空间作业审批许可等制度，未选择河水流量较小时段进行作业。
（二）间接原因
1.作业现场管理混乱。在清除廊道堵塞体过程中，现场缺乏统一指挥管理，现场相关负责人未制止非维护部人员进入廊道参与作业。
2.主要负责人未落实安全生产责任制。兴源水电公司董事长陈＊权长期不在兴源水电公司，未履行安全生产第一责任人职责。
3.安全风险防范措施未落实。兴源水电公司未按照四川省水利厅印发的《水利行业监管水电站有限空间安全生产专项整治实施方案》对电站的取水口、沉砂池等进行有限空间辨识。清除廊道堵塞体作业前，相关人员对廊道堵塞体溃决引发的安全问题缺乏正确判断，未制定作业方案，未采取有效的防范措施，未配齐应急救援物资。
4.未开展有限空间安全生产教育培训。兴源水电公司未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员开展有限空间作业安全教育培训。清除廊道堵塞体作业人员对操作规程、作业风险、安全防护、应急处置等知识掌握不足。
5.未开展有限空间应急救援演练。兴源水电公司未按照有限空间专项应急预案开展有限空间应急演练，从业人员不具备必要的应急知识和应急处置能力，现场施救过程中决策不当、错误施救。
6.地方政府和有关部门安全监管不到位。地方政府和有关部门未牢固树立安全发展理念，落实安全生产“党政同责、一岗双责”“行业监管”“属地管理”要求不到位，对小水电站安全监管相互推诿扯皮，存在监管空档，未对小水电站有限空间作业进行安全监管。
事故追责
兴源水电公司总工程师杨某，负责公司技术管理工作，分管安全环保部、生技部、维护部。对本次事故发生负直接责任和主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法追究刑事责任。
建议给予兴源水电公司及其“实际控制人”、大桥水电公司、兴源水电公司法人、董事长等相关责任单位和责任人给予行政处罚。
安全提示
特殊场合开展施工作业
必须严格按照相关规定程序
进行事前准备和审批
制定应急预案
切勿盲目违章冒险作业
有限空间作业一定要做好
现场安全管理和监护
以下“三字诀”要牢记！
来源：中国应急管理报融媒体工作部制作
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