一例真性红细胞增多症导致的APTT异常增高|凝血|红细胞增多症|血浆|钙离子

作者 | 王结珍

单位 | 中山市人民医院检验医学中心

前言

凝血试验在诊断出血性和血栓性疾病，抗凝药物的监测，手术出血风险的评估等起着重要的作用，其结果必须准确。因此，标本质量的把控非常重要。

然而，在工作中我们更容易关注标本的采集、标本的运输与存储、标本是否存在溶血和脂血以及抗凝剂与血液的比例等，却很容易忽视抗凝剂与血浆的比例，但在凝血试验当中，抗凝剂与血浆的比例占据着非常重要的作用。

根据国际血液学标准委员会推荐使用0.109mol/L的枸橼酸抗凝剂，以抗凝剂：血液=1:9的比例进行抗凝，基于红细胞压积基本正常的范围，抗凝剂与血浆的比例约为1:5。但并非所有患者都在这一范围内，一旦超出了此范围，凝血试验的结果将会出现偏差。如以下报道。

案例经过

一、主要病史：

患者，男，69岁，因“四肢不自主运动5天”至本院就诊。既往史：7年前曾诊断为“真性红细胞增多症”。

二、实验室检查：

血常规报告：

凝血项目检测报告：

未纠正前：

纠正后：

纠正前后采血情况：

注：根据《全国临床检验操作规程（第四版）》[3]建议，当患者HCT高于55％时，根据公式[抗凝剂体积(mL)=(100-HCT)×血液体积(mL)×0.00185）]的转换公式[血液体积（mL）=]，使用注射器抽取患者约4.6mL的静脉血注入含0.3mL(0.109mol/L)的枸橼酸钠抗凝剂的蓝色盖抗凝管中。

案例分析

审发本案例患者凝血项目报告时，发现APTT单独异常升高，患者最近两次历史结果均未明显增高，当天仪器无故障，质控在控。

为确定结果的准确性，首先查看标本情况，发现标本压积异常增高，翻看血常规结果显示，红细胞压积高达64.7%，再查看病历显示曾诊断为“真性红细胞增多症”。

真性红细胞增多症是一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，其表现为红细胞增多，红细胞压积增高。此类患者的枸橼酸盐抗凝血标本离心后表现为血浆比例减少。根据国际血液学标准委员会推荐使用0.109mol/L的枸橼酸钠抗凝剂，以抗凝剂：血液=1:9的比例进行抗凝，必将导致结果延长。

究其原因，在凝血试验中，枸橼酸钠抗凝剂是通过与血液中的钙离子结合，降低其浓度，从而阻断凝血过程。在抗凝剂含量仍保持不变情况下，当红细胞压积增高时，抗凝剂与血浆的比例增高，钙离子相对减少，抗凝剂相对过量，因此抗凝剂不仅与血浆中的钙离子进行了结合，过量的抗凝剂也会进一步与试剂中的钙离子结合，最终导致APTT延长。

相反，当红细胞压积降低时，抗凝剂与血浆比例降低，钙离子相对增多，抗凝剂相对不足，因此抗凝剂结合血浆中的钙离子减少，血浆中过剩的钙离子仍可以缓慢进行凝血过程，凝血因子消耗或提前激活，反应时间缩短，导致APTT缩短。

解决方法如下：

方法一：根据2011年发布中华人民共和国卫生行业标准《WS/T 359-2011血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南》[1]：当红细胞压积≥55%时，应对标本中枸橼酸钠的浓度进行调节，调节公式为：单位体积血液所需的抗凝剂体积数=（100-HCT）/（595-HCT），根据公式本案例单位体积血液所需要的抗凝剂的体积约为0.067mL。

但该指南已被2024年发布的中华人民共和国卫生行业标准《WS/T359-2024血栓与止血检验常用项目的标本采集与处理》[2]替代。新指南采用与《全国临床检验操作规程（第四版）》[3]一致的计算公式对枸橼酸钠抗凝剂进行比例的调整（详见方法二）。

注意新旧指南对于≤20%的标本，不要求进行血液与抗凝剂比例的调整（尚无证据支持，实验室可根据实际需求决定是否调整抗凝剂比例）

方法二：根据《全国临床检验操作规程（第四版）》[3]建议，当患者HCT小于20％或大于55％时，就需要根据公式：抗凝剂体积(mL)=(100-HCT)×血液体积(mL)×0.00185调整抗凝剂的比例。

假设本案例要抽3ml的血液，根据公式抗凝剂的量应调整为0.196mL；而常规规格3mL蓝色枸橼酸钠真空采血管的抗凝剂为0.3mL,对公式进行转换：血液体积（mL）=，根据公式，抽血量为4.594mL。

那么，本案例APTT升高是由于压积增高引起的还是由于本身凝血因子缺乏引起的？

根据建议纠正抗凝比例后，结果显示患者APTT正常，基本可以排除凝血因子缺乏引起的APTT延长，因此推断患者APTT升高是因为抗凝比例不当引起的，也可进行相关凝血因子的检测作进一步确定（本病例未进行）。如未纠正，导致临床的错误判断将会导致不良后果。

总结

这些调整要求旨在通过精确控制采血量或抗凝剂量的使用，确保检测结果的准确性和可靠性，从而为临床诊断和治疗提供可靠的依据。在本案例当中，我们深刻体会到，检验质量控制的重要性，任何的一个细节都可能会影响到结果的准确性。作为一名检验工作者，应该把工作做细，做好。

专家点评

点评专家：梁培松中山市人民医院检验医学中心主任技师

随着社会的发展，科技的进步，现代的实验室自动化不断升级，凝血试验相关项目也实现了全自动流水线操作。标本采集完成上机后，标本的离心，脱盖，检测，归档保存一体化。

标本高效完成的同时也是对报告审核者的一种挑战。报告审核者要在报告审核时发现问题，提出问题，解决问题，完成一个准确报告的审发，在仪器无故障，质控在控的情况下检查标本状态，结合临床，查看相关检查报告，注意与历史结果比对仍然是缺一不可。