池上新
张云亮
医改浪潮中的信任迷思与探索之道
作者 | 池上新、张云亮
作者单位 | 深圳大学政府管理学院
全球特大型城市治理研究院
西南财经大学社会发展研究院
原文 |
感谢《社会学研究》编辑部老师的严谨细致工作，感谢多位匿名审稿专家的真知灼见，拙作《医疗市场化与患者信任——基于各省民营医院发展水平分析》有幸在《社会学研究》2024年第4期上得以发表。接到编辑部来信，我们荣幸之至把研究缘起、论文写作过程、投稿修改经历等与大家分享。这篇论文聚焦医患信任议题，两位作者对此关注已久，最早可追溯至2014年初池上新的博士毕业论文选题；后因国家社会科学基金项目需要，他把毕业论文题目调整为健康及其不平等议题，但他对医患信任主题始终念念不忘，在后续的国家社会科学基金项目申报及博士后研究中，再次聚焦于此，并有了更多深入的思考。
一、研究缘起
医患信任作为社会热点，一直牵动着国人的心。2024年7月，温州医科大学医生无辜被害事件再次引发公众对医患信任的深刻反思。医患信任是一个双向度的概念，包括患者对医生的信任（患者信任）和医生对患者的信任（医生信任），而早期研究往往将二者混为一谈。尽管当前研究多聚焦于患者信任，但医生对患者的信任同样重要。
学术界对于医患信任的研究多集中在影响因素的分析上。本文的两位作者均曾发表过多篇关于医患信任的论文，其中池上新在《社会学研究》2022年发表的文章中从制度主义和文化主义视角剖析了医患信任影响因素问题。制度主义强调制度运作对患者信任的影响，认为完善的制度和监管机制是关键；而文化主义则关注历史和文化对患者信任的作用。在探讨制度主义理论视角时，中国当前的医疗卫生服务制度建设及医疗服务市场化改革自然成为待讨论的焦点问题。
从现实生活经历来看，这篇论文当然离不开我们自身的生活困惑。民营医院的扩张，特别是民营医疗服务市场份额的增长和医疗服务质量的提升，已经造就了一个医疗服务组织生态繁荣发展的新阶段。在此背景下，我们以及身边多位同事在家中老人健康就诊、家庭怀孕生产、子女患病就诊等医疗服务过程中，都或多或少面临去公立医院还是民营医院的选择性难题，其中不少人在两类医院之间来回反复就诊。公立医院有着权威的声望但常常人满为患，民营医院有着细致的服务但诊疗费用往往不菲，这构成我们医疗服务抉择困惑之源。在一系列的日常生活境遇体验的刺激下，我们决定把这个研究继续深挖。
从政策实施效果来看，中国的医疗市场化改革一直备受争议，尤其是关于其是否影响了医改的成效。2009年的“新医改”强化了政府在基本医疗卫生制度中的责任，但同时也鼓励社会办医。近年来，随着一系列政策的推动，民营医院在规模、诊疗人次、住院人次等方面实现了显著增长，这在一定程度上反映了中国医疗市场化的水平。
那么医疗市场化究竟是改善还是恶化了医患信任？这方面还缺少实证研究。限于我们只有患者信任方面的数据，这篇论文着力分析医疗市场化为患者信任带来怎样的影响以及机制。
二、指标构建和视角挖掘
探讨医疗市场化对患者信任的影响及其机制是一个颇具吸引力的研究议题。然而，首要挑战在于如何准确测量医疗市场化的程度。学者们对此理解各异，有的将其视为医疗民营化，有的则认为是医保支付改革等。借鉴樊纲老师的市场化指数构建框架，本论文曾尝试从政府与市场的功能界定、公有制与非公要素的份额比例、公立医疗机构运行自主权等维度全面评估各省的医疗市场化水平。但在实际数据搜集过程中，我们发现政府与市场的功能界定、公立医疗机构运行自主权的程度缺乏省级层面的客观数据支持。最终，我们只能选取公有制与非公有制要素的份额比例这一维度，通过《中国卫生统计年鉴》获取各省数据，以民营医院发展水平作为测量医疗市场化发展水平的一个反映指标。
接下来，需要思考的是如何从理论层面解释民营医院发展对患者信任的影响。历尽千辛，我们在组织生态学中找到了契合的视角。组织生态学中的种群演化理论认为市场是不同类型组织从产生、发展、壮大、竞争到衰亡的生态过程，市场的不同部门之间存在共生演变关系，发展形成不同的市场化发展阶段。因此，从生态种群演变的角度出发可以帮助我们更细致地考察中国的医疗市场化。
无论是公立医院内部改革还是民营医院数量的增加，都是医疗服务组织种群内部的动态变化。种群规模的扩大也被称为组织密度的增加。在医疗服务种群中，从公立医院部门占主导地位到公私医疗服务部门发生竞争，可以看作是组织密度增加的一个过程。这一过程反映了合法性组织的数量增加和组织间多元竞争形式的增强。在中国医改进程中，政府鼓励社会力量参与公立医院改革以及社会资本进入医疗服务领域，体现了政府对民营医院合法性的认可；同时，民营医院市场份额和服务质量的发展也是市场竞争的结果。因此，本论文从增加竞争者组织密度的理论视角来解释民营医院的发展效应。
三、U型效应的发现和机制的探索
关于民营医院发展对患者信任的影响，学界观点不一，主要分为“积极派”与“消极派”。为何存在如此分歧？我们一直在探究。直至数据显示二者间存在显著的U型效应，我们才找到解释的关键——医疗市场化的不同发展阶段。
过往研究大多缺乏对市场发展阶段的考察。我们发现，在不同发展阶段，二者关系存在差异甚至相反。具体而言，民营医院发展水平较低时，会削弱患者信任；超过一定临界值后，则会促进患者信任。从组织生态学视角看，这与医疗服务组织种群阶段特征相关。医疗市场化初期，民营医院服务质量不一、流程不规范、营利性质明显，这降低了患者信任。但随着市场化进程推进，政府监管完善，市场竞争选择效应显现，民营医院服务趋向规范、精细、专科化，民众认可度和信任度逐渐提升。
民营医院发展为何会影响患者对所有医生的信任？审稿专家和编辑部曾提出这个疑问。初看，这似乎只影响选择民营医院的患者；但我们结合审稿专家建议后认为，这可用鲶鱼效应解释：少量鲶鱼加入，可以使所有沙丁鱼活力提高。同样，民营医院与公立医院作为相互竞争的种群，民营医院的发展会倒逼公立医院改革，推动整体医疗卫生服务行业进步，从而影响所有患者对所有医生的信任。
如何进一步阐释这种鲶鱼效应，即民营医院发展如何具体影响患者对所有医生的信任，是作用机制的核心问题。论文初稿未对此探讨，而是分析了制度因素与文化因素对患者信任的影响随医疗市场化发展的演变趋势。在第一轮审稿时，得益于一位审稿专家的建议，我们转而探索民营医院发展影响患者信任的具体路径。这位专家提供了一个可能的中介因素——费用的降低，并推荐相关文献。受此启发，我们深入思考其中的作用机制问题，并广泛阅读卫生经济学的相关文献，发现民营医院主要通过竞争影响患者信任，具体表现为医疗服务质量和费用的竞争，最终提炼出质量竞争机制和费用竞争机制两条路径。
四、投稿与修改历程
回顾投稿与修改过程，我们深感幸运。审稿专家以及众多师友的鞭策与激励让这篇论文质量得以大幅提升。论文初稿在中国社会学会2022学术年会“医学社会学论坛”、第八届栗林论坛等多个学术场合汇报过，并得到李培林研究员、郇建立教授的中肯意见。通过进一步的文字梳理和观点凝练，我们于2022年秋季将拙作投给《社会学研究》编辑部，至2023年7月收到外审专家的意见反馈。受益于外审专家洋洋洒洒大几千字的审稿意见，我们进行大幅度的修改与完善。
在收到外审专家又一轮评审意见后的一个多月时间里，我们进行了多次细致讨论，绞尽脑汁完成了新一轮的修改并把20多页的外审意见以及回复说明返回编辑部。完善版的论文也在厦门大学首届南强群学青年学者论坛、深圳大学鹏城群学青年学术沙龙、中山大学城市社会研究前沿论坛、西安交通大学社会学周三工作坊、中国社会学会2024年学术年会的“社会分层与流动”论坛等汇报，吕小康教授、姚泽麟副教授、盛智明教授、龚文娟教授、徐拓倩讲师、黄国英讲师、舒玢玢助理教授、方博野副教授、张韵副教授、卢春天教授、贺力副教授、李晓光副教授、郭小弦副教授、郝明松副教授以及齐亚强教授等师友都给出了中肯建议，在此特表谢意。
幸运的是拙作最终被《社会学研究》接收。由于篇幅所限，我们不断压缩字数，最终呈现在读者面前的是最核心的23页。
总而言之，在长达六年多的写作、修改、再修改、投稿、返修、再返修的过程中，我们和众多师友共同付梓集智成就了这篇文章的开花结果。与此同时，这篇文章也促进了我们对医患信任议题的再思考。文章有幸观察到医疗市场化发展对患者信任的阶段效应这一有意思的组织学现象，未来我们将继续深化该领域的研究，如关注医生对患者的信任、医患信任的内部分化、医患信任及其影响因素的长期演变、数字时代对医患信任的影响等，并期待与同行们的深入交流与合作，共同为构建和谐医患关系贡献力量。
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