近日，宜春市应急管理局公布《江西樟吉高速公路樟树段“3·23”较大道路交通事故调查报告》。
报告显示：2023年3月23日00时50分许，江西省樟吉高速公路2Km+711m樟树段发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡，直接经济损失320余万元。
经调查认定：江西樟吉高速公路樟树段“3·23”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
江西樟吉高速公路樟树段“3·23”较大道路交通事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故车辆及相关单位概况
1. 事故车辆基本情况
（1）赣GM0202号重型半挂牵引车：登记所有人为九江市林远物流有限公司。
（2）赣GB787挂号重型集装箱半挂车：登记所有人为瑞昌市马启物流有限公司。
（3）赣AE5177号重型半挂牵引车。机动车所有人为江西中通吉物流有限公司。
（4）赣A3813挂号重型集装箱半挂车。机动车所有人为江西中通吉物流有限公司。
2. 事故车辆驾驶人、乘车人情况
（1）杨某清：赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车驾驶人。
（2）杨某万：赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车乘车人。
（3）王某雄：赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车驾驶人。
3. 事故相关企业基本情况
（1）九江市林远物流有限公司。法定代表人为刘某高。目前公司名下挂靠货运车辆共15辆，其中重型集装箱半挂车牵引车5辆、重型集装箱半挂车3辆、重型厢式货车2辆、轻型仓栅式货车5辆，均处正常状态。
（2）瑞昌市马启物流有限公司。法定代表人：温某锋。经查询公司车辆台账，目前公司名下仅有2辆重型集装箱半挂车，均处正常状态。
（3）江西中通吉物流有限公司。法定代表人：孙某平。经查询公司台账，目前公司名下共有货运车辆67辆，其中重型集装箱半挂车牵引车23辆、重型厢式货车18辆、重型集装箱半挂车26辆，均处于正常状态。
（4）九江市机动车检测中心。公司具备检验检测机构资质认定。
（5）江西金立汽车检测服务有限公司。公司具备检验检测机构资质认定。
（二）事故车辆承运情况
1. 赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车。2023年3月22日21时26分，杨某万驾驶赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车从九江市柴桑区出发，前往广东省东莞市，中途在沪昆高速公路樟树服务区停车更换驾驶员杨某清驾驶。23日00时40分，杨某清从樟树服务区驾驶车辆出发。经查，该车核定载质量34600Kg，事故现场清理完毕后，办案民警对载货情况核查重量为28265Kg，所载货物为服装、原料、物料、纸箱等零担货。
2. 赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车。2023年3月22日23时04分，王某雄驾驶赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车从吉安市吉安县出发，前往南昌市，23日00时50分许行驶至樟吉高速公路2Km+711m处时发生事故。经查，该车辆核定载质量35400Kg，实载11900Kg，所载货物为快递。
（三）事故发生经过
2023年3月23日00时50分许，杨某清驾驶赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车沿樟吉高速公路由北往南行驶至樟吉高速公路2Km+711m处时，车辆撞上中央分隔带护栏后穿越至对向车道与王某雄驾驶的赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车发生碰撞，造成杨某清经抢救无效死亡、王某雄及赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车乘车人杨某万当场死亡，高速公路设施、两车及所载货物不同程度受损的道路交通事故（见图1—3）。
图1 赣GM0202重型半挂牵引车
图2 赣GB787挂重型集装箱半挂车
图3 赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车
（四）事故现场情况
1. 现场道路基本情况。樟吉高速公路行政等级为省道，技术等级为高等级公路，全线按高速公路双向四车道设计。事发现场护栏历年养护过程中没有维修更换过，K2—K3区段路面在养护过程中对局部路面进行过坑槽修补和铣刨摊铺养护作业，方案均为原样恢复，对原路面标高没有影响。事发后对樟吉高速公路事故地点附近100m范围内三处中央隔离带梁板距路面高度进行测量得到以下数据：2km+700m中央隔离带梁板距路面高度为530mm，2km+688m中央隔离带梁板距路面高度为560mm，2km+680m中央隔离带梁板距路面高度为590mm。
2. 现场勘查情况
（1）赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车，牵引车车头严重变形损坏与半挂车分离，仰翻于对向慢车道内；半挂车及所载货箱侧翻于中央分隔带和对向快车道内；车灯开启，车速仪表指针停止于80公里/小时数值上。
（2）赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车，牵引车车头严重变形损坏，停于慢车道和应急车道内，车灯开启，车速仪表指针归零。
（3）中心现场道路由北往南方向2Km+707m处快车道内侧白实线位置地面有一长约90cm侧滑印，侧滑印呈由北往南走向，系赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车左侧车轮在路面形成。
（4）道路中央分隔带护栏损坏长度为62.6m，系赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车碰撞损坏；道路右侧护栏损坏长度为5.12m，系赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车碰撞损坏。
3. 事故现场位于樟吉高速公路2Km+711m（江西樟树市境内）处；现场道路系南北走向，北往南昌方向，南往吉安方向，双向四车道，快慢车道总宽780cm，应急车道宽290cm，事发时正值夜间，无路灯照明。事故车辆进入辖区樟吉高速公路2Km沿线的标志标牌设置情况：减速慢行类提示牌2块，限速提示牌3块，车靠边人撤离即报警提示牌1块，禁止掉头提示牌1块，出口提示牌1块，地点距离提示牌1块。标线有快慢车行道分界线，应急车道白实线及快车道内侧白实线。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成3人死亡，高速公路设施及两车和所载货物不同程度受损，直接经济损失320余万元。
（六）其他情况
1. 经查，现场无道路监控视频。调取了后方由魏某良驾驶的赣AB87K6号轻型厢式货车的行车记录仪视频。并提取了两事故车的动态监控数据。
2. 事故车辆GPS记录情况
（1）赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车GPS数据显示：3月23日00:49:13速度81Km/h，00:49:43速度80Km/h，00:50:13速度为79Km/h，00:50:42速度为47Km/h，00:50:43速度为42Km/h，之后速度为0Km/h。
（2）赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车GPS数据显示：3月23日00:49:10速度71Km/h，00:49:40速度69Km/h、00:50:10速度为65Km/h，之后速度为0Km/h。
3. 事发时天气情况。事故发生于凌晨0时至1时期间，天气为小雨，偏北风1—2级。
二、事故应急处置及评估情况（略）
三、事故原因分析
（一）直接原因
驾驶人杨某清夜间及雨天未降低行驶速度，行驶至事发路段时导致车辆失控撞上道路中央隔离带护栏后穿越至对向车道与对向行驶的车辆发生碰撞。
（二）事故相关检验鉴定情况
1. 江西群星司法鉴定中心对赣GM0202/赣GB787挂号及赣AE5177/赣A3813挂号半挂汽车列车的车辆安全性能进行检验鉴定，鉴定意见：被鉴定车辆赣GM0202/赣GB787挂号半挂车汽车列车转向系、制动系、行驶系及前照灯事故前符合GB7528—2017《机动车运行安全技术条件》相关要求；该车所载集装箱前部超出挂车前部1280mm，集装箱右侧超出挂车右侧230mm，集装箱左侧超过挂车左侧220mm；赣AE5177/赣A3813挂：被鉴定车辆赣AE5177/赣A3813挂号半挂汽车列车转向系、制动系、行驶系及前照灯事故前符合GB7528—2017《机动车运行安全技术条件》相关要求；该车所载集装箱前部超出挂车前部1060mm，集装箱右侧超出挂车右侧155mm，集装箱左侧超出挂车左侧160mm。
2. 江西群星司法鉴定中心对杨某清、王某雄2名驾驶人尿液中是否含有甲基苯丙胺、氯胺酮成分进行检验鉴定，鉴定意见：在送检的杨某清尿样中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮成分；在送检的王某雄尿样中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮成分。
3. 江西群星司法鉴定中心对杨某清、王某雄2名驾驶人血样中乙醇含量检验鉴定，鉴定意见：在送检的杨某清血样中未检出乙醇成分；在送检的王某雄血样中未检出乙醇成分。
4. 江西赣州司法鉴定中心对赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车与赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车的碰撞痕迹及赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车与高速公路中央护栏碰撞痕迹进行检验鉴定，鉴定意见：该事故过程及车辆痕迹为：赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车先与现场中央护栏发生碰撞后，驶入对向车道，致使运动状态的赣GM0202牵引车前部再与赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车前部发生碰撞后仰翻，挂车向右侧翻、滑移所形成。
（三）其他可能因素排除
经查，3月22日21时26分，杨某万驾驶赣GM0202/赣GB787挂号重型集装箱半挂车从九江市柴桑区出发，前往广东省东莞市，中途在沪昆高速公路樟树服务区停车更换驾驶员杨某清驾驶。驾驶人杨某清于2023年3月23日00时40分，开始驾车直至事故发生，连续驾车时间为10分钟，未超过法律规定的连续驾车4小时以上的疲劳驾驶标准；3月22日23时04分，王某雄驾驶赣AE5177/赣A3813挂号重型集装箱半挂车从吉安县物流园出发，前往南昌市。其连续驾车直至事故发生。连续驾车时间为1小时46分，未超过法律规定的连续驾车4小时以上的疲劳驾驶标准。
通过对事故现场勘查材料、痕迹检验鉴定意见书、询问材料和事故视频材料等综合分析，符合交通事故特征，排除疲劳驾驶、人为故意因素。
（四）间接原因分析
1. 货箱超长、超宽、超高。赣GB787挂号集装厢半挂车违法使用非标准集装箱货柜装载货物，货箱超出部分无承重结构，不符合国家标准《机动车运行安全技术条件》（GB7258—2017）11.3.10条的要求。
2. 货运企业安全生产主体责任不落实。九江林远物流有限公司重效益、轻安全，未严格落实安全生产责任制，安全教育培训流于形式，未严格执行驾驶人教育培训、考核制度；对车辆和驾驶人管理不到位，对驾驶人日常驾车过程无有效监管措施；车辆的管理不到位，半挂车挂靠经营，管理缺失，未严格落实安全隐患排查整改制度，致使肇事货车带“病”上路行驶。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）九江市林远物流有限公司
1. 为追求经济效益，擅自定制多个非标准集装箱（超高、超长、超宽），致使该公司所有重型集装箱半挂车车辆均存在安全隐患，且对该车辆安全隐患未进行过排查整改。经核查，九江市林远物流有限公司法定代表人刘某高与赣GM0202重型半挂牵引车（实际该车为九江市林远物流有限公司与杨某清各占一半股份）驾驶员杨某清通过商议共同定制了用于装货的非标准集装箱，并使用在赣GB787挂重型集装箱半挂车上。该挂车一直被赣GM0202牵引而组成列车汽车上道路行驶。九江市林远物流有限公司作为赣GM0202重型半挂牵引车所属企业和赣GB787挂重型集装箱半挂车的实际控制人、管理人，未严格落实安全生产监督检查制度和机动车辆安全检查制度，对出现的行车安全隐患未加以整改，导致肇事货车带“病”上路行驶。
2. 安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，未对车辆和驾驶人实行有效管理。该公司的组织架构列明的安全员为尹某萍，而实际负责安全员工作的又是法定代表人刘某高。未严格落实驾驶人岗前培训制度，教育培训仅以会议强调开展，形式单一效果差。还存在会议记录事后补签字的情形，安全教育培训流于形式，对驾驶人日常考核未见开展。对驾驶人杨某清未开展过考核，仅仅签订过一次安全责任状，在安全例会中的签名也有多次为事后补签。
3. 未严格落实车辆动态监管制度。未建立车辆动态监控管理相关制度，未落实车辆动态监控主体责任。对车辆动态情况不了解、不掌握，存在“失管、漏管”情况。该公司将接入道路货运车辆公共平台工作完全交由驾驶人完成，公司未派员负责。
（二）瑞昌市马启物流有限公司
1. 对挂靠车辆“挂而不管”，存在管理脱节现象。该公司作为赣GB787挂重型集装箱半挂车的所属企业，但实际对车辆不经营、不管理，属于典型的“挂而不管”。对所属车辆长期存在“管不动”、“管不到”的现象。
2. 管理制度不健全，组织架构不完善，已不具备开业要求。该公司未建立公司章程，组织架构中，除法定代表人温某锋外，未见其他员工。公司既无聘用的符合规定的驾驶人员，也无有动力装置的车辆，仅挂靠两台无动力装置的半挂车。
（三）调查发现其他单位存在的问题
1. 九江市交通运输综合行政执法支队开发区大队，针对辖区超限超载车辆的治理、查处不够全面，未督促辖区企业落实好企业安全生产主体责任，对企业安全管理制度、隐患排查、安全经费提取及使用等问题隐患检查不够严格，监管存在疏漏。
（四）调查发现个人存在的问题
1. 胡某标无证无照生产、销售集装箱问题。其在没有任何证照的情况下，以个人名义非法承接集装箱生产、销售业务。为九江市林远物流有限公司生产两个非标准集装箱，并向其销售，谋取非法利益。
2. 国网江西省电力有限公司柘林水电厂员工杜某违规从事营利活动问题。该厂职工杜某，于2016年12月25日取得江西讯斗科技有限公司授权书，授权其为九江地区业务代理人，经营、发展该公司相关业务，其代理期限为2017年1月1日至2024年12月31日。经核查，杜某以江西讯斗科技有限公司名义经营了大量业务，也经营了九江林远物流有限公司的货运车辆（含赣GM0202重型半挂牵引车）动态监控平台的接入业务，并为之续费。
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）对免于责任追究人员的处理建议
1. 杨某清，男，事故车辆赣GM0202重型半挂牵引车/赣GB787挂重型集装箱半挂车驾驶人。经交警部门认定，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，承担本次事故全部责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2. 王某雄、杨某万，经公安交警认定，二人无与此次道路交通事故成因有关的交通违法行为及过错行为，不承担事故责任，建议不予处理。
（二）对行政执法人员的处理建议
针对调查中发现九江市交通运输综合行政执法支队开发区大队相关责任人员在此次事故存在的问题，建议将其违法行为及相关证据材料移交九江市人民政府，由九江市人民政府组织相关部门对九江市交通运输综合行政执法支队开发区大队相关责任人员依法依规进行处理。
（三）对党纪政务处理人员的处理建议
杜某，男，国网江西省柘林水电厂职工。其在职期间，违反有关规定取得江西讯斗科技有限公司在九江地区代理业务授权，并为之经营、发展大量货运车辆动态监管平台接入业务从事营利活动。建议将其违法行为及相关证据材料移交国网江西省电力有限公司纪检监察部门，由国网江西省电力有限公司纪检监察部门对杜某的违规违纪行为依法依规依纪进行处理。
（四）对企业相关责任人员的处理建议
1. 刘某高，男，九江市林远物流有限公司法定代表人，在履行企业主要负责人职责过程中，存在安全生产组织架构与实际不符、在招聘驾驶员杨某清时未开展上岗前的考核、对驾驶员的教育培训事后补签字情况视而不见，未开展有效组织和监管、为追求经济利益与驾驶员杨某清共同实施采购有安全隐患的非标准集装箱等违法违规行为。致使其履行企业主要负责人职责不到位，未严格落实本单位安全生产责任制，未严格组织实施安全生产教育培训制度，对事故发生负有领导责任。建议将其违法行为及相关证据材料移交九江市人民政府，由九江市人民政府组织相关部门对刘某高的违法行为依法依规进行处理。
2. 尹某萍，女，九江市林远物流有限公司安全员，在履行安全管理职责过程中，存在将本身部分职责交由刘某高履行、开展驾驶员教育培训工作时采取让驾驶员事后补签字的方式作会议记录，安全培训流于形式、未认真履行对车辆的安全检查，交由驾驶员自行记录、对事故车辆存在的货柜安全隐患未提出整改建议。致使其履行安全管理职责不到位，未严格组织实施安全生产教育培训制度，对从业人员安全教育培训不到位，不如实记录安全生产教育培训情况，对本单位的安全生产状况检查不到位，对事故发生负有直接管理责任。建议将其违法行为及相关证据材料移交九江市人民政府，并由九江市人民政府组织相关部门提请江西省交通运输厅吊销尹某萍的相关安全生产管理资格证书，并依法依规对其进行行政罚款。
3. 温某锋，男，瑞昌市马启物流有限公司法定代表人，在履行公司主要负责人职责过程中存在未建立公司章程、安全生产管理制度不健全，公司无符合规定条件的驾驶人员，公司组织架构不健全，致使其公司已不具备开业要求的有关安全条件。建议将其违法行为及相关证据材料移交九江市人民政府，并由九江市人民政府组织相关部门依法依规撤销瑞昌市马启物流有限公司许可。
（五）对相关企业的处理建议
1. 九江市林远物流有限公司存在驾驶员在教育培训记录上事后补签字，安全生产教育培训流于形式并与实际不符、安全生产组织架构与实际情况不符、以公司名义采购并使用有安全隐患的非标准集装箱等违法违规行为，致使该公司安全生产主体责任制落实不到位，未严格组织实施安全生产教育培训制度，未严格落实安全生产监督检查制度，对安全生产经费的保障和使用不到位，未严格落实车辆动态监管制度，使用非标准集装箱（超长、超宽、超高）导致车辆存在安全隐患，对事故的发生负有重要责任。建议将其违法行为及相关证据材料移交九江市人民政府，并由九江市人民政府组织相关部门依法依规对九江市林远物流有限公司进行行政罚款。
（六）其他处理建议
1. 胡某标，男，在没有任何证照的情况下，以个人名义非法承接集装箱生产、销售业务，为九江市林远物流有限公司生产两个非标准集装箱，并向其销售，谋取非法利益。建议由丰城市市场监管局对其无证无照依法依规进行查处。
2. 江西中通吉物流有限公司。使用非标准集装箱（超长、超宽、超高）导致车辆存在安全隐患，建议将其违法行为及相关证据材料移交南昌市人民政府，并由南昌市人民政府组织相关部门依据《超限运输车辆行驶公路管理规定》依法对江西中通吉物流有限公司处理。
六、事故主要教训
此次事故代价惨重，教训深刻，一是暴露出运输企业主体责任落实未到位，安全投入未到位、安全培训未到位；二是暴露出货运市场非标准集装箱载货行业乱象突出；三是道路运输企业监管部门对货运企业“挂而不管”等问题整治不到位。
（信息来源：宜春市人民政府）
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