【第四届检验与临床（心血管疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 |庄晓亮1 陈国珍2
单位 |烟台毓璜顶医院，1检验科；2儿内科
前言
临床上诊断心肌炎的“金标准”是病理诊断（心内膜心肌组织活检），但因有创性在临床上应用并不广泛，也缺乏早期诊断优势。
心脏标志物检测具有早期、快速、便捷等特点，对于心肌炎早期发现、病情评估、疗效判断均有一定价值。目前常见心脏标志物多用于成人心脏相关疾病诊断，儿童心肌功能尚未成熟，其心脏损伤的发病机制和病理生理过程与成人大不相同，且针对中国儿童的心脏损伤标志物的参考区间鲜见报道，更限制了其在儿童心肌炎诊断中的应用价值。
本案例使用我院建立的不同年龄段超敏钙蛋白I（high-sensitivity troponin I, hsTnI）参考区间，助力儿童心肌炎的诊治。
案例经过
患儿，男，9岁7月，因“发热、呕吐后间断左侧胸痛2天”首次住院。患儿入院1天前门诊查心电图示“ST段改变”，胸片示“可疑肺炎”，血常规大致正常、CRP 41mg/L。患儿入院时体温正常，间断左胸痛，查体示咽部充血，心率104次/分，余无异常。
hsTnI 106.8pg/ml（参考值0～2.41 pg/ml），CK-MB mass、LDH、AST、BNP、肝肾功能和电解质正常；呼吸道病毒病原核酸均阴性；心脏超声未见明显异常。初步诊断“上呼吸道感染、心肌损害”，给予抗感染、营养心肌治疗。
第2天患儿胸痛缓解。第2～5天患儿时有腹痛。第6天hsTnI 1706.4pg/ml，血常规和CRP正常，心电图示“窦性心律不齐、T波改变”。
根据患儿感染期胸痛、腹痛，hsTnI动态明显升高和心电图T波动态改变，临床修正诊断为疑似心肌炎，呈进展趋势，遂停抗生素，加用免疫球蛋白和激素抗免疫治疗。
第10天hsTnI 49.10pg/ml，动态心电图示“窦性心律不齐、偶发房早、二度一型房室传导阻滞、T波改变”，激素减量。第13天hsTnI 7pg/ml，心电图示“窦性心律不齐、ST段改变”。
患儿病情好转后出院，嘱口服泼尼松和辅酶Q10。出院后5天患儿再次偶有左侧胸痛，17天发热伴胸痛加重，门诊复查hsTnI 11.2pg/ml，血常规“白细胞18.26×109、N84.6%、CRP1.67mg/L”，再次住院。
住院时患儿体温正常，间断胸痛，查体示咽部充血，心率110次/分，余无异常。入院后hsTnI 57.8pg/ml，BNP正常，抗β糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体阴性，甲状腺功能正常，血常规正常，CRP32.95mg/L，胸部CT“未见炎症”，心电图示T波改变。
根据“1月内反复胸痛伴同期hsTnI升高并变化幅度超过20%、心电图T波也呈动态变化”，临床诊断“急性心肌炎（反复）、上呼吸道感染”。
入院后静滴激素抗免疫治疗，并营养心肌治疗、头孢唑肟抗感染。第2天胸痛缓解，隔天检查心电图均示窦性心律不齐、未见ST段及T波改变。第4天hsTnI 5.7pg/ml，血常规和CRP正常，停头孢唑肟，激素减量。
第7、9天hsTnI均正常。第9天患儿出院，严格休息、口服泼尼松1月，口服辅酶Q10治疗3月。患儿此次出院后未再胸痛，门诊复查hsTnI和心电图均正常。（图1：hsTnI动态变化及与胸痛关系；图2：心电图ST-T动态变化及与胸痛关系）
案例分析
临床案例分析：
美国心脏协会2021年《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》［1］指出：心肌组织活检或CMR不能执行或皆为阴性结果，但临床存在支持心肌炎诊断证据，临床可疑诊心肌炎，该患儿属于此情况。
2018年我国《儿童心肌炎诊断建议》［2］指出急性心肌炎主要依据包括：
（1）心功能不全；
（2）心脏扩大；
（3）血清TnT或TnI或CK-MB升高，伴动态变化；
（4）显著心电图改变；
（5）CMR示心肌炎症；
次要依据包括：
（1）前驱感染史；
（2）至少2项症状；
（3）血清LDH或AST升高；
（4）心电图轻度异常；
（5）抗心肌抗体阳性。
符合主要依据≥3条，或主要2条加次要≥3条，临床诊断心肌炎；符合主要2条，或主要1条加次要2条，或次要≥3条，临床诊断疑似心肌炎。凡未达标准者，应予治疗或随诊，确诊或除外心肌炎。该患儿首次住院时满足主要依据（3）和（4）条及次要依据（1）（2）条，符合疑似心肌炎诊断。
患儿胸痛伴有hsTnI升高，经抗免疫和营养心肌后胸痛缓解，hsTnI降至接近正常，再次胸痛时，hsTnI随之升高，再次抗免疫治疗后症状缓解，hsTnI恢复正常。可见hsTnI动态变化及与胸痛的密切关联，每次需同时抗免疫和营养心肌治疗后症状才能缓解、hsTnI才能下降最终恢复正常，因此，在第2次住院时临床确诊心肌炎。
检验案例分析：
该患儿首次入院时CK-MB、LDH、AST、BNP正常，但hsTnI 106.8pg/ml，超过我院使用的相应年龄段参考区间0～2.41 pg/ml，同时也超过了34.20pg/ml的成人参考区间，提示该患儿存在急性心肌损伤[3]。
第6天hsTnI 1706.4pg/ml，呈明显进行性升高，表明心肌损伤加重，提示临床对症治疗同时应积极寻找并去除病因。抗感染和营养心肌治疗下该患儿虽症状缓解、血常规与CRP均恢复正常，但hsTnI仍高，提示可能为感染后免疫性心肌损伤。
临床加免疫球蛋白及激素后hsTnI水平于第10天降为49.10pg/ml，第13天降为7pg/ml，提示抗免疫治疗有效。
患儿17天后再次因受凉出现发热，胸痛加重。检测hsTnI 11.2pg/ml，并未超过34.2pg/ml的成人参考区间，但为我院使用该年龄段参考区间2.41pg/ml的5倍。
临床医生果断收入院后复检hsTnI升高为57.8pg/ml，证实再次发生反复呼吸道感染后心肌损伤。本次入院后及时给予抗免疫治疗，第4天hsTnI降为5.7pg/ml，第7、9天复查hsTnI均已降至正常参考区间。
该患儿第2次入院时，因我院不同儿童年龄段参考区间的使用，较成人参考区间更早提醒临床医生心肌损伤的发生，有助于临床早诊早治，提高诊疗效果。
知识拓展
本例患儿急性心肌炎诊断是在反复感染后出现胸痛、腹痛症状，结合hsTnI和心电图ST段动态变化的基础上建立的。同时也排除了其他引起hsTnI异常和心电图ST段改变的疾病［4］。
首先是冠状动脉疾病，该患儿心脏超声显示冠状动脉主干和主要分支近端未见异常，不支持；鉴于该患儿胸痛和心电图改变与运动无关，也不支持冠状动脉心肌桥病变。
其次是代谢性疾病的心脏毒性作用，该患儿查甲状腺功能、乳酸、酸碱相关指标正常，不符合。再次是胸部肿瘤的心脏浸润，该患儿LDH正常和胸部CT未见肿瘤影像可排除。最后是骨骼肌源性疾病，CK、CK-MB、肌红蛋白均正常，可排除。患儿按心肌炎治疗预后良好，也进一步证实了诊断的正确性。
目前，心肌肌钙蛋白（cTn）是公认的心脏特异标志物[4]，cTnI在心脏组织中的含量为71pg/mg。当有3mg以上心肌细胞坏死时，血液cTnI就会高于LOD从而被检测到，而CMR仅能观察到大于1g的心肌坏死。
该案例使用的hsTnI检测为第四代高敏肌钙蛋白检测方法，于2014年上市，符合高敏肌钙蛋白检测的两条标准：1）在不少于50%健康男性和女性人群中均能够稳定可靠地检查到cTn，并且cTn浓度高于或等于LOD。2）在性别特异99thURL浓度下的总CV小于等于10%。
中国儿童hsTnI参考区间未见报道，一直以来都是用成人参考区间，由于儿童群体处于的生长发育阶段特殊，这显然是不合适的。2021年，医学检验科与儿内科合作，使用间接法建立了不同年龄段的0-14岁儿童hsTnI的参考区间并投入使用已有3年多。
所以，该病例诊疗过程中使用了我院建立的0～2.41pg/ml的1-14岁儿童的参考区间，在检测结果超出参考区间时即可提醒临床医生及时关注其变化趋势，从而提高了该年龄段儿童心肌损伤的检出敏感性，助力儿童心肌炎诊断。
案例总结
该病例说明使用儿童hsTnI参考区间，hsTnI较其他心脏标志物提示心肌损伤更灵敏，可以帮助儿内科医生在患儿无症状和心电图正常情况下，仍可检测到异常升高，及时提醒临床采取积极措施。
同时也说明在胸痛发作时hsTnI水平相对较高，hsTnI升高或降低水平与心电图T波改变一致性较好，能及时反应心肌炎发展趋势。结论：使用儿童hsTnI参考区间并动态检测其水平有助于精准诊治儿童急性心肌炎。
专家点评
该患儿是1月内经过2次住院最终从疑似心肌炎到临床确诊心肌炎，并早期积极治疗取得良好效果的成功案例。儿童心肌炎因难获得心肌活检、心脏磁共振数据，故难以对非暴发性心肌炎做出快速诊断。多靠症状、心脏标志物、心电图、心脏超声做出临床疑诊，再通过诊治效果进一步排除或确诊急性心肌炎。
该患儿突出表现为感染后胸痛和腹痛症状、hsTnI和心电图的动态变化。病程中hsTnI变化与病情改变一致性更强、对评估病情敏感性更高，即使心电图恢复正常，hsTnI仍能灵敏提醒心肌损伤。
近3年在我院使用儿童hsTnI参考区间以来，更加有助于儿科做出早期、快速判断。因此动态检测hsTnI可精准指导儿童心肌炎的诊治。
心肌炎，尤其是儿童心肌炎临床诊断相对复杂。其病理学诊断主要依据心内膜心肌组织活检：活检标本取样至少3处，病理及免疫组化结果≥14个白细胞/mm2，包含4个单核细胞/mm2并CD3+T细胞≥7个/mm2。但因其有创性，临床应用并不广泛。此时hsTnI等心脏损伤标志物的检测就能够帮助儿科医生早期诊断心肌炎。
目前国内尚无标准的儿童hsTnI参考区间，很明显，绝大多数医院使用成人参考区间诊断儿童心肌损伤是不合适的。我院医学检验科与儿内科、新生儿科、心血管内科等临床科室在2021年建立了1～2天、3～7天、8天～2月、3～12月、1～14岁5个不同年龄段儿童的参考区间并投入使用3年多。
从该案例可以看出，该患儿适用的1～14岁参考区间较成人参考区间能更早提示儿童心肌损伤的发生，临床医生可以更早采取治疗措施，使患者受益。
参考文献
[1] YM Law，AK Lal，S Chen，D Iháková，LT Cooper，S Deshpande，J Godown，L Grosse-Wortmann，JD Robinson，JA Towbin. Diagnosis and Management of Myocarditis in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association [J]. Circulation, 2021, 144:e1-e13. DOI: 10.1161/CIR. 0000000000001001. [2]中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组，中华儿科杂志编辑委员会，中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会。儿童心肌炎诊断建议（2018年版）[J]。中华儿科杂志，2019，57（2）：87-89。 [3]张欣，马丽娟.儿童心脏标志物检测的临床意义[J].检验医学，2023，38（6）：505-509。 [4]杨琼，徐芬，蔺亚晖.心肌肌钙蛋白检测在儿科心脏受累相关疾病中的临床应用[J].检验医学，2023，38（6）：510-517。
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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