近日，扬州市人民政府公布《扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2023年11月15日10时许，扬州市生态科技新城中国美业港科创中心项目1#楼A楼直梯（梯号：DT7）安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约240万元。
调查认定，扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故是一起电梯安装单位未按方案施工、安全防护措施落实不到位，特种作业人员未按规定持证上岗、未正确穿戴劳动防护用品而导致的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故调查报告（摘选）
一、事故有关情况
（一）涉事相关单位概况
1.项目概况
中国美业港科创中心建设工程项目（以下简称科创中心项目）位于生态科技新城杭集镇，东、北至规划用地边界，南至嵇陈路，西至曙光路，总建筑面积约9.3万平方米，合同金额约4.1亿元。该项目具有扬州市住建局2022年7月1日颁发的《建筑工程施工许可证》，并于2022年7月开工，预计2024年底竣工交付。
2.建设单位
扬州市杭高投开发建设有限公司（以下简称高投开发公司），成立于2020年3月27日，注册资本1200万元。
3.施工单位
（1）土建施工单位：江苏华建建设股份有限公司（以下简称华建公司）。
2022年6月26日，华建公司与高投开发公司签订了《建设工程施工合同》《安全生产协议》，约定工程内容：施工图纸范围内的桩基工程、土石方工程、基坑支护工程、地基与基础、主体结构、防水工程、建筑屋面、外墙保温及饰面、幕墙工程；给水、排水工程、电气工程；通风与空调、消防工程等；及专业分包工程的预留管线施工。
（2）电梯安装单位：扬州康通机电工程有限公司（以下简称康通公司）。
2023年8月11日，康通公司与高投开发公司签订了《电梯设备采购及安装合同》《安全生产协议》，负责该项目的室内电梯安装工程。
2023年9月28日，康通公司与华建公司签订了《电梯井口安全防护移交协议》《安全生产协议》，并办理了移交。
2023年10月19日，康通公司向生态科技新城市监局办理了《特种设备安装改造维修告知单》。
4.监理单位
江苏中鑫项目管理有限公司（以下简称中鑫公司）。
2022年6月28日，中鑫公司与高投开发公司签订了《房屋建筑和市政基础设施全过程工程咨询服务合同》，负责该项目工程建设全过程咨询服务。
（二）工程管理情况
2022年7月1日，该项目取得了施工许可证。2022年7月11日，扬州市建筑安全监察站（以下简称市安监站）下达《建设工程施工安全监督告知书》，组织项目参建各方进行了交底，并制定监督计划，实施安全监督。
2023年10月19日，该项目向生态科技新城市监局办理了《特种设备安装改造维修告知单》。
（三）事故发生经过和应急处置
2023年10月，康通公司编制了《电梯安装工程施工方案》，并报中鑫公司审核同意，向高投开发公司提交了《工程开工报审表》，10月12日获准同意开工。康通公司共安排7名工人分2组负责项目电梯安装工作。涉事班组共4人，分别为沈某云、朱某才、蒋某强、朱某圆，其中沈某云为带班组长。事发时，1#楼A楼直梯已进入轨道安装阶段。
沈某云班组在安装电梯时，未按照施工方案设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施，而是将两根钢管打孔，用朱某才自行焊接制作的T形连接器固定在电梯顶部轿架梁上，再分别在内、外两侧横跨脚手板，制作成简易操作平台，人员立于脚手板上作业。作业过程中，安全带大钩扣在操作平台的钢管上，作业人员从电梯轿厢出来时，解开安全带小钩，断开安全带连接，待进入轿厢作业时再将安全带小钩扣上。
2023年10月25日—11月15日，康通公司共开展现场安全检查17次，发现问题隐患7条，均及时整改到位。
2023年11月7日，项目第五十五次监理例会议要求“各参建单位要加强现场安全管理”；11月8日，中鑫公司专业监理孙某发现康通公司存在无焊工证焊接作业，将情况向康通公司项目经理许某进行了通报，称“你这个什么情况，动火证焊工证一个都没”；11月12日，中鑫公司专业监理孙某、朱某林和顾某纯检查时发现1#楼A楼DT7北侧电梯井三楼搭建的操作平台不稳，存在安全隐患，随即要求康通公司作业人员停工整改，并于11月13日，在项目第五十六次监理例会上，对电梯安全隐患进行了通报，高投开发公司项目经理陈某要求康通公司停工整改。
2023年11月15日7时许，朱某才、蒋某强、朱某圆3人在沈某云的安排下进场作业。其中，朱某圆在一楼电梯井外部作业，朱某才、蒋某强佩戴安全帽、穿戴五点式安全带进入电梯井内部作业。安装过程中，电梯轿厢在作业人员的操作下上下运动，作业人员因工作需要时常解开小钩、进出轿厢。10时15分左右，电梯轿厢顶部升至距一楼4.4米，朱某才、蒋某强到电梯轿厢顶部内侧测量尺寸时，简易操作平台南侧T形连接器的焊点脱落，南侧支撑架发生向下扇形位移至北侧支架，导致脚手板滑落，蒋某强悬挂在半空中，朱某才随内侧脚手板坠落至电梯井底部。
朱某圆听到电梯井异响后，立即前往察看，发现蒋某强悬挂在半空，朱某才坠落至井底，其安全绳悬挂在操作平台钢管上、安全帽摔在身旁。朱某圆随后拨打119、120报警求助，并向沈某云进行了报告。沈某云接到报告后，立即赶往项目现场，并向康通公司进行了报告。蒋某强自救脱险，朱某才头部受伤，被送往武警江苏总队医院救治，因抢救无效于当日12时30分左右死亡。武警江苏总队医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，朱某才的死亡原因是特重型颅脑外伤。
事故发生后，该轿厢位于一楼与二楼之间，轿厢高度为2.6米，轿厢底部距一楼平台1.8米，一楼平台距坠落点8.4米，即作业平台距坠落点垂直距12.8米。简易操作平台南侧T形连接器的焊点脱落，坠落至电梯井底部，南侧支撑架发生向下扇形位移至北侧支架，两块脚手板坠落至轿厢底部，一块脚手板坠落至电梯井底部，死者安全绳悬挂于钢管上（小钩保险未锁紧、缓冲包完好），安全帽位于电梯井底部。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：朱某才，男，22岁，康通公司电梯安装工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失240万元。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
电梯安装单位未严格按照电梯安装方案施工，特种作业人员未按规定持证上岗，焊接质量不过关，焊点脱落，作业人员未正确穿戴劳动防护用品，是事故发生的直接原因。
（二）事故性质
调查组认定，该起事故是一起电梯安装单位未按方案施工、安全防护措施落实不到位，特种作业人员未按规定持证上岗、未正确穿戴劳动防护用品而导致的生产安全责任事故，事故等级为“一般事故”。
四、有关单位存在的主要问题
（一）康通公司
未按规定在施工前向特种设备检验机构申请监督检验；未严格按照电梯安装方案施工，未采取有效措施及时消除事故隐患；未按要求设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施；安全教育流于形式，员工安全意识不强；现场安全管理不到位，未发现并制止作业人员无证电焊作业；未及时发现并督促作业人员正确穿戴劳动防护用品。
（二）中鑫公司
对康通公司作业人员作业证书审核不严格；未及时发现并制止康通公司未按方案施工的行为；对已发现的“操作平台不稳”的安全隐患跟踪督促整改不到位；对高投开发公司要求康通公司暂停电梯施工的要求，未及时书面下达停工指令要求康通公司整改。
（三）高投开发公司
未及时发现并纠正康通公司未按方案施工的行为；对总包、监理、电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。
五、对责任人员及有关单位的处理建议
（一）责任人员
1.朱某才，男，22岁，群众，安徽阜阳人，康通公司电梯安装工。未取得特种作业证书，违规焊接作业；安全意识淡薄，未正确穿戴劳动防护用品，冒险使用存在安全隐患的操作平台，因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.沈某云，男，29岁，群众，江苏常州人，康通公司电梯安装班组组长。未及时消除安全隐患，未及时制止施工人员违规动火作业行为，未督促施工人员正确穿戴劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由康通公司根据公司相关规定处理，处理结果报市应急局备案。
3.许某，男，44岁，群众，江苏扬州人，康通公司项目经理。未正确履行安全生产管理人员职责，对电梯安装施工作业危险源辨识和评估不到位，未及时发现电梯导轨安装作业存在的坠落风险，现场管理不严格，对事故发生负有责任，建议由市市监局依据有关规定进行处理，处理结果报市应急局备案。
4.丁某欣，男，56岁，群众，江苏扬州人，康通公司总经理，实际控制人。安全生产管理职责落实不到位，对科创中心项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处罚。
（二）有关单位
1.康通公司，未严格按照方案施工，未按要求设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施；安全教育流于形式，员工安全意识不强；现场安全管理不到位，未及时采取有效措施，及时消除事故隐患；未发现并制止作业人员无证电焊作业；未及时发现并督促作业人员正确穿戴使用劳动防护用品，对事故发生负责有责任，建议由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处罚；同时，康通公司未按规定在施工前向特种设备检验机构申请监督检验，建议由市市监局依据有关规定进行处理，处理结果报市应急局备案。
2.中鑫公司，对施工单位作业人员资质审查不严格；对已发现的康通公司特种作业人员未按规定持证上岗、“操作平台不稳”的安全隐患跟踪督促整改不到位；对高投开发公司要求康通公司暂停电梯施工的要求，未及时书面下达停工指令要求康通公司整改，建议由市住建局依据有关规定进行处理，处理结果报市应急局备案。
3.高投开发公司，未及时发现并纠正康通公司未按方案施工的行为，对总包、监理、电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，建议由生态新城管委会处理，处理结果报市应急局备案。
（信息来源：扬州市人民政府）
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