当肌瘤先于宝宝占位，妈妈怎么办|剖宫产|医生|占位|妊娠|子宫肌瘤|小玲|手术

来源：中国妇女报

● 子宫肌瘤好发于30岁至50岁的女性，青春期少见，绝经后萎缩或消退，提示女性激素是子宫肌瘤形成的重要原因。

● 据统计，怀孕合并子宫肌瘤占孕妇的0.3%~0.5%，占肌瘤患者的0.5%~1%。很多女性孕前没有症状，并不知道患有子宫肌瘤，往往是怀孕后，做超声才发现了子宫肌瘤。

● 在妊娠中期之后，检查发现子宫肌瘤增大、局部压痛。常需要住院保胎、抗生素等治疗，经过治疗后，大多数孕妈妈都可以好转，继续妊娠。多数子宫肌瘤合并妊娠可以自然分娩。

■ 丁新

小玲拿到超声报告后，心情复杂地来到产科门诊咨询，她高兴的是怀孕了、胎儿显示正常；担心的是子宫肌瘤已经长到了6厘米。她能不能要这个孩子呢？经过医生耐心地解答，小玲脸上露出了笑容，她决定继续妊娠。

子宫肌瘤产生原因迄今仍不十分清楚

在临床上，小玲的情况并不少见，近年来在一些医院有增加的趋势。子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发生率可达10%以上，有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。子宫肌瘤好发于30岁至50岁的女性，青春期少见，绝经后萎缩或消退，提示女性激素是子宫肌瘤形成的重要原因。

怀孕后，在高雌激素的作用下，子宫肌瘤生长较快。小玲怀孕前子宫肌瘤3厘米，怀孕后快速长到了6厘米。怀孕后，由于卵巢和后期形成的胎盘，大量分泌孕激素维持妊娠，也是促进子宫肌瘤生长的重要因素。据统计，怀孕合并子宫肌瘤占孕妇的0.3%~0.5%，占肌瘤患者的0.5%~1%。

根据子宫肌瘤的位置不同，可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。其中肌壁间肌瘤最常见，占60%至70%；也可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。根据个数，子宫肌瘤又可分为单发子宫肌瘤和多发性子宫肌瘤，以多发性常见。

其实子宫肌瘤多无明显症状，所以很多女性都是在体检时发现，并不会引起注意。部分增大的肌壁间和黏膜下子宫肌瘤凸向子宫腔内，导致月经量增多及经期延长，甚至贫血、乏力、心悸等不适。还可能出现下腹坠胀、腰酸背痛、白带增多、肌瘤感染坏死等。如果子宫肌瘤增大严重，在下腹部可能触到质硬的包块，可能出现压迫症状：尿频、尿急、排尿困难等不适，需要到医院就诊。

子宫肌瘤在生长过程中，可以发生各种变性：玻璃样变（透明变性）、囊性变、红色样变、钙化，这些都是良性改变，不必过于担心。但子宫肌瘤也可能发生肉瘤样变，为恶性变，发病率很低，仅为0.4%～0.8%。

怀孕合并子宫肌瘤怎么办

那么在孕前，子宫肌瘤是否需要手术呢？还是可以直接怀孕？这要根据女性的年龄、症状、子宫肌瘤的大小、位置、数目，是否有变性等来做决定。由于很多女性孕前没有症状，并不知道患有子宫肌瘤，往往是怀孕后，做超声才发现了子宫肌瘤，她们就不需要思考孕前子宫肌瘤的问题了。

有的女性虽然孕前已经发现患有子宫肌瘤，但子宫肌瘤比较小，只有2～5厘米，也没有月经量增多等症状，医生会建议定期检查，不建议手术治疗。

有的女性在怀孕前，子宫肌瘤已经增大明显，有的达到7～8厘米，还有月经量多、经期延长，压迫膀胱出现尿频、排尿困难等不适，或者出现腹痛、肌瘤变性、肌瘤短期增大等等，此类病情需要行子宫肌瘤剔除术。

还有的女性，患的是黏膜下子宫肌瘤，影响子宫腔形态，可能导致不孕症，也需要手术切除。

切除了子宫肌瘤，子宫就会变成瘢痕子宫，怀孕后有子宫破裂的风险。

国内专家普遍认为：可以根据切除的子宫肌瘤的位置不同决定怀孕的时间。如果是浆膜下肌瘤，一般术后半年可以怀孕；如果是肌壁间肌瘤或肌瘤自肌壁间突破黏膜的黏膜下肌瘤，手术损伤了子宫内膜，手术后子宫切口愈合的时间比较长，通常需要经过1~1.5年的时间才可以恢复。建议术后复查，经医生判断子宫愈合良好的情况下方可以准备怀孕。

子宫肌瘤对妊娠有何影响

像小玲这样的情况，孕期有可能会发生什么问题？需要注意什么呢？

子宫肌瘤对妊娠的影响，要看肌瘤的大小和部位。如果是小的子宫肌瘤、浆膜下肌瘤或肌壁间凸向浆膜面的肌瘤对妊娠影响较小，不用太担心。但多发性肌瘤或向宫腔内凸出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤不但会妨碍受孕、引起不孕；怀孕后也可能导致受精卵着床失败、胚胎停育、流产等情况发生。

早孕期的子宫肌瘤在妊娠激素的作用下，生长迅速，肌瘤明显增大。在妊娠中期之后，由于子宫肌瘤的供血相对减少，肌瘤增大的速度放缓，容易发生红色变性。肌瘤红色样变性的发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变，引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌瘤内有关。表现为腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高，检查发现子宫肌瘤增大、局部压痛。常需要住院保胎、抗生素等治疗，经过治疗后，大多数孕妈妈都可以好转，继续妊娠。

随着孕周增加，进入孕足月，即孕37周，胎儿发育成熟，此时需要评判子宫肌瘤是否会影响阴道分娩。如果位于子宫下段或宫颈的子宫肌瘤，位置低于胎头，胎头无法入盆，胎儿就无法自然分娩，需要剖宫产。

如果是子宫底部或宫体部的肌瘤，没有妨碍胎头入盆，就可以阴道试产。多数的子宫肌瘤合并妊娠可以自然分娩。

如果在产程中，子宫肌瘤影响了子宫收缩，引起难产，可以行剖宫产。因为子宫肌瘤的存在可能会影响子宫缩复，妨碍分娩后胎盘自行剥离，引发产后出血。此外，子宫肌瘤生长可使宫腔变形，子宫内膜受压变薄，血供受阻，胎盘如在该处附着，可向周围扩展而造成前置胎盘。

剖宫产时可以同时切除子宫肌瘤吗

小玲有一个想法：如果做剖宫产的时候，把子宫肌瘤一起切除了多好。

剖宫产同时能否切除子宫肌瘤，要根据子宫肌瘤的位置、大小、数目，手术当中产妇的具体情况等，个性化对待，不能一概而论。原则上是保证手术安全，以母婴安全为前提，减少手术出血及手术后并发症：如感染、出血、再次开腹手术等，并不是以切除子宫肌瘤为主要目标。如果剖宫产手术顺利、麻醉满意、子宫肌瘤凸向外、为浆膜下肌瘤，没有明显的盆腔粘连和炎性表现，子宫肌瘤6～7厘米以上，在产妇和家属的要求下，可以切除子宫肌瘤。否则，不主张盲目切除子宫肌瘤。因为，怀孕时，盆腔充血、血管增粗扩张，子宫肌层富于血运、质脆，缝合困难，很容易发生产后出血，可能引起严重并发症的发生。

无论是自然分娩还是剖宫产，合并子宫肌瘤的产妇，在产后都要注意观察产妇的一般情况：体温、血压、心率，及有无腹胀腹痛、头晕乏力等不适。注意观察子宫收缩、阴道出血等，由于合并子宫肌瘤，子宫缩复可能会差，子宫宫底部上升，产后出血增加。产后会常规使用缩宫素，帮助子宫收缩，减少出血；剖宫产后会常规给予抗生素，预防子宫等发生感染。

分娩后，随着胎盘娩出，雌孕激素急速下降，依赖激素水平的子宫肌瘤逐渐变小。此时尽量不吃含雌激素的各种滋补品，以免加快子宫肌瘤发展。子宫肌瘤不会影响母乳喂养，产后6周，产妇各方面逐步恢复到孕前水平。产后子宫肌瘤缩小到一定程度后，不再有较大变化，一般不会小于怀孕前的大小。过了产后6周，患有子宫肌瘤的女性应定期到妇科检查子宫肌瘤的情况，如发现子宫肌瘤体积过大或增长速度过快，则需要考虑进行手术摘除。（作者系首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部主任医师）