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引 言
以过敏性哮喘（AA）、过敏性鼻炎（AR）为代表的过敏性疾病，在儿童中的患病率呈不断增长趋势。过敏原特异性免疫治疗（AIT）是一种针对尘螨、花粉、动物皮屑等诱发的由IgE介导的过敏性疾病的对因治疗方法，已被众多指南推荐[1]。临床常用的AIT治疗包括皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），其中常规SCIT的全身不良反应发生率为注射次均0.01%~0.3%，人均1.9%~5.2%，绝大多数（97%）全身不良反应为轻度或中度[2-3]。
尽管AIT治疗的整体安全性较好，发生全身不良反应的概率很低，但是做好治疗相关不良反应的管理仍是重中之重。本期文章上海儿童医学中心 殷勇教授将结合《过敏原皮下免疫治疗不良反应防治专家共识》（简称“不良反应防治共识”）[2]以及《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）》（简称“新版尘螨AIT循证指南”）[3]，详细介绍如何从防控出发，做好尘螨过敏原SCIT不良反应的管理，以期助力临床AIT治疗的更好应用。
专家简介
殷勇 教授
主任医师，硕士研究生导师，上海儿童医学中心呼吸科主任
中华医学会儿科分会呼吸学组委员
中华医学会儿科分会呼吸学组呼吸免疫协作组组长
中华医学会变态反应学分会儿童过敏和哮喘学组副组长
中国优生优育协会儿童呼吸健康专委会副主任委员
上海市医学会儿科分会呼吸学组组长
看源头，AIT治疗发生不良反应的危险因素
AIT治疗又称脱敏治疗，通过反复暴露于逐渐增量的过敏原提取物，诱导机体对过敏原建立免疫耐受[4]。但过敏性疾病的发病机制往往非常复杂，因此提前明确相关危险因素，做好治疗相关不良反应的防范和准备十分重要。
“不良反应防治共识”指出[2]，SCIT不良反应发生的危险因素涉及多方面，如患者因素、医疗因素、过敏原制剂因素、环境因素等。临床需综合考虑，寻找并预防个体化的主要危险因素，以降低风险，避免不良反应的发生。
➤患者因素：儿童较成人更易发生不良反应[5]； 此外，哮喘控制不佳和第一秒用力呼气容积低于预计值70%是导致气道痉挛的重要因素。 因此，SCIT前和治疗过程中，应积极评估患者哮喘状态。
➤医疗因素：加速SCIT方案的不同，不良反应发生有所差异。“新版尘螨AIT循证指南”推荐的加速SCIT为集群免疫治疗[3]。多项研究表明，集群免疫治疗与常规免疫治疗的安全性无显著差异，二者不良反应发生率低[6-9]。另外，SCIT所用过敏原制剂种类越多，或也更易发生不良反应。而对于临床医生来说，治疗剂量错误、注射不规范是引起全身不良反应的主要因素之一，需给予充分重视[10]。
➤环境因素：患者在注射期间，仍暴露于大量过敏原中，如花粉季节，或个人环境卫生因素，导致持续接触大量过敏原[10]。
防未然，基于危险因素的防控
“不良反应防治共识”明确写道[2]，减少SCIT不良反应的发生，重在预防。基于对SCIT不良反应发生危险因素的关注，临床可做好充分准备。不仅要对患者做好评估，同时需要遵守标准化的治疗操作流程，进行药物预处理。
“新版尘螨AIT循证指南”同样强调[3]，应在启动AIT治疗前，进行患儿评估，包括哮喘病情、过敏状态、一般情况、依从性等几个方面。另对治疗中心的评估则包括规范标准、设施规范、急救药物齐全、专业医护人员充足，定期接受培训、安全监管等。通过上述方式进行AIT治疗综合管理，以最大程度避免不良反应的发生。
图 启动AIT前的评估[3]
➤对患者的评估：首先是对哮喘状况的评估：哮喘需得到有效控制，每次注射前患者用峰流速仪进行检测，测量值大于预计值80%；
其次，注射前了解患者近日过敏性疾病的症状是否明显加重，注射后离开时应尽可能叮嘱患者注意环境中的过敏原，减少或者避免接触；
另外，了解患者上一次SCIT注射是否出现不良反应；注射当天是否有上呼吸道感染和发热，注射前半小时是否曾剧烈运动，并询问近期健康状态、药物使用情况等。通过对患者以上情况的全面评估，有利于确认本次注射是否需要推迟，是否需要调整剂量。
➤临床工作的准备：对相关医护人员进行定期培训，包括标准化特异性SCIT的定期学习，内容涵盖过敏原体内外检测、皮下注射、护士操作规程、不良反应处理规程，以及严重过敏反应工作预案和抢救演习，并定期更新学习SCIT新知识；
抢救设备定期维护，抢救药品定期审计，比如：肾上腺素、抗组胺药、皮质激素、血管加压素等抢救药物，输液、氧气、建立人工气道用物，面罩、简易呼吸气囊、血压计等，确保其完好的备用状态；
加强对患者的健康宣教，如避免接触过敏原，告知SCIT的注意事项，包括SCIT可能发生的不良反应、如何观察、预防和处理等，以使患者及家属更好地配合实施治疗。
➤规范操作的质量控制：每次注射前，医护人员应认真核对患者信息和药品浓度及剂量；
注射时应回抽，慎防将疫苗注入血管，每次注射避免在同一部位。每次注射完均需观察30 min再离开，观察时间可酌情延长至1~2 h。对于曾经出现过全身不良反应的患者，根据其不良反应的严重程度调整本次注射剂量或判断是否需要终止治疗。
有准备，不良反应如何正确处理
做好充分的准备，面对挑战的信心必然更足。当SCIT不良反应出现，如何根据不同情况做好处理，“不良反应防治共识”和“新版尘螨AIT循证指南”也都给出了明确的建议。
本文整理局部不良反应和全身轻-中度的推荐（见下表）。
表 局部不良反应和全身轻-中度过敏反应表现及推荐意见（部分）[3]
而在发生重度局部不良反应和严重过敏反应时，则可根据指南、共识推荐的严重程度分级进行判断，给予适当的处理。
总的来说，AIT治疗是目前唯一可改变过敏性疾病自然进程的对因治疗方式，具有在临床研究和实践中被广泛验证的疗效和安全性，SCIT作为在中国应用时间最久也是应用最广泛的AIT治疗方式，整体安全性良好，全身不良反应以轻度为主，严重不良反应发生率极低，且近年来有明显下降趋势。明确其不良反应发生的危险因素“知己知彼”，并有针对性地做好防控，将有助于进一步提升患者的安全性和依从性，进而提升治疗效果，改善患儿生活质量。
参考文献：
[1]. Bousquet J, Pfaar O, Togias A, et al. 2019 ARIA Care pathways for allergen immunotherapy[J]. Allergy, 2019, 74(11): 2087‐2102.
[2]. 杨玉成, 沈暘, 王向东, 等. 过敏原皮下免疫治疗不良反应防治专家共识(2023年, 重庆)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023(7): 643-656.
[3].中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,福棠儿童医学发展研究中心过敏（变态）反应学科规范化建设研究组,等.儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）[J].中华实用儿科临床杂志,2024,39(6):401-417.
[4].樊昘, 陈艳萍, 张继燕. 变应原免疫治疗与儿童过敏性疾病的研究进展. 国际儿科学杂志, 2022, 49(8) : 544-548.
[5].Duman Senol H, Topyildiz E, Ekici B, et al. Effectiveness and adverse reactions to subcutaneous immunotherapy in children with allergic rhinitis/asthma[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2022, 162: 111292.
[6].中国过敏性鼻炎研究协作组. 过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识2015[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2015, (8): 379‐404.
[7].Walker SM, Durham SR, Till SJ, et al. Immunotherapy for allergic rhinitis[J]. Clin Exp Allergy. 2011, 41(9): 1177-1200.
[8].Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: allergic rhinoconjunctivitis[J]. Allergy, 2018, 73(4):765‐798.
[9].Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis[J]. World Allergy Organ J, 2014, 7(1):9.
[10].Sánchez‐Borges M, Bernstein DI, Calabria C. Subcutaneous immunotherapy safety: incidence per surveys and risk factors[J]. Immunol Allergy Clin North Am, 2020, 40(1): 25‐39.
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