口服降糖药“五花八门”，临床应用必备要点一览|二甲双胍|制剂|抗糖尿病药|治疗|降糖药

*仅供医学专业人士阅读参考

炼就“火眼金睛”，对口服降糖药进行合理选择。

糖尿病作为一种常见疾病，在我国拥有广泛的患者群体。据统计，我国的糖尿病患者已达1.41亿[1]，其中超过90%的患者为2型糖尿病（T2DM）[2]。随着人们对T2DM发病机制认识的不断深入，已知参与糖代谢的机制组分越来越多，T2DM发病机制学说已由最初的“三重奏”逐渐发展到“八重奏”，再到目前的“十一重奏”。

在不断深挖细分各种机制组分的同时，各种口服降糖药应用于临床，为T2DM的血糖管理提供了多种选择。那么，这些口服降糖药有何特点？临床应如何根据患者实际情况，对其进行合理选择？让我们跟随本文，一探究竟！

分门别类，几种口服降糖药特点

高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损[2]。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为：1）以促进胰岛素分泌为主要作用的药物，主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）；2）通过其他机制降低血糖的药物，主要包括双胍类、噻唑烷二酮类（TZD）、α-糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）[2]。

（具体研究请见下方）

滑动查看SGLT-2i的循证：

➤DAPA-HF试验[4]是首个在慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者中评估SGLT-2i心衰预后的临床试验。研究纳入了4744名左室射血分数（LVEF）≤40%、患有慢性症状性HFrEF（NYHA II-IV级）的患者。患者可合并（45%）或不合并T2DM（55%），eGFR≥30 ml/min/1.73 m2， N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）适度升高。主要复合终点包括首次出现的心力衰竭恶化（定义为因心衰住院或同等级别事件，如因心衰紧急就诊），或心血管死亡。结果证实，对于总体HFrEF人群，达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%；在标准治疗基础上，与安慰剂组相比，达格列净显著降低HFrEF患者心血管死亡风险18%。

➤DECLARE-TIMI 58研究[5]是一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的全球多中心临床研究，共纳入来自33个国家882个中心的17160例具有多种心血管危险因素或已确诊心血管疾病的T2DM患者。主要疗效终点为：首次发生心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合终点事件的时间；首次发生因心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件的时间。结果显示，达格列净可显著降低ASCVD或心血管疾病的多重危险因素人群的心衰住院或心血管死亡风险17%(p=0.005)。

➤EMPA-KIDNEY是一项国际随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究，旨在评估在广泛的、有肾脏疾病进展风险的CKD患者中，恩格列净对肾脏疾病进展或心血管死亡发生风险的影响。研究纳入了eGFR≥20至<45ml/min/1.73m2无论有无蛋白尿或eGFR≥45至<90ml/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200mg/g的患者6609例，以肾脏病进展[终末期肾脏病（ESKD），即进入透析或肾移植]、eGFR持续降低至<10 ml/(min·1.73 m2)、eGFR相对于基线持续降低40%或因肾脏原因死亡）或心血管事件死亡的复合终点为主要终点。结果发现，恩格列净可使CKD患者主要终点发生风险降低28%（P<0.000001）[6]。

➤CANVAS研究是一项随机、对照临床研究，旨在评估卡格列净用于心血管治疗的有效性、安全性及风险-获益比。研究将10 142例已经发生了心血管疾病或有心血管疾病高危因素的T2DM患者随机分至卡格列净组或安慰剂组，以MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点）事件为主要终点。研究显示，卡格列净组T2DM患者心血管疾病总体风险降低14%（P=0.02）[7]。

*以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。

以患者为中心，对口服降糖药进行“个性化”选择

面对种类众多、特点各异的口服降糖药，结合患者特点，对其进行合理选择尤为重要。对此，国内外各大指南已作出了清晰的指导：

2024糖尿病诊疗协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[8]强调了“以降糖为中心”向“以患者为中心”诊疗模式的转变，将治疗目标群体分为两类：以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群和以“降低/维持血糖和体重”为目标的T2DM人群。

对于以“降低心肾不良事件风险”为目标，合并或伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及其高风险、心力衰竭（HF）和/或CKD的成人T2DM患者，指南明确指出，其治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物，如SGLT-2i，这一选择独立于HbA1c，并考虑个体特异性因素[8]。

对于以“降低/维持血糖和体重”为目标的T2DM人群，因SGLT-2i具有中高效降糖、中度减重的作用，且单药无低血糖风险，也是重要的治疗药物之一[8]。此外，DPP-4i的降糖及减重效力均被推荐为“中”，对于以“降低/维持血糖和体重”为目标的T2DM人群，DPP-4i也可作为联合用药之一[8]。

在《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]中，二甲双胍为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药，DPP-4i、SGLT-2i、磺脲类药物是主要联合用药。T2DM患者如合并ASCVD、ASCVD高风险、HF或CKD，无论HbA1c水平是否达标，如联合口服降糖药，建议首选SGLT-2i。

联合治疗≠药物叠加，复方制剂简化治疗

众所周知，T2DM发病机制复杂，单一机制降糖药物常难以长期维持理想的血糖控制，容易出现治疗失败，而联合使用不同机制的降糖药物在糖尿病治疗中具有诸多优势[23]。

同时，鉴于高血糖的“代谢记忆”，学界越来越强调早期联合治疗的必要性。早期联合治疗不仅能够使血糖尽早达标，延长有效控制血糖的时间、延缓T2DM进展，还可降低相关并发症风险[9]，降低不良反应（如低血糖风险）[10]。2024版ADA《糖尿病诊疗标准》[8]明确建议，成人T2DM患者在治疗开始时就可以考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间（证据等级：A）。

随着医疗技术水平的进步，以DPP-4i/二甲双胍复方制剂、SGLT-2i/二甲双胍复方制剂为代表的多种复方制剂在T2DM领域广泛应用。这些复方制剂能够覆盖多重病理生理机制和多个靶点，降糖疗效优于其中任一等剂量的单药，具备两种药物的治疗优势[9]，为更好的践行“早期联合”的理念提供了切实可行的方案。

此外，T2DM 患者因往往合并多种共患疾病，需要每日服用多种药物，导致漏服药物概率增加或依从性变差，而漏服降糖药物是影响血糖达标的重要原因之一[11]。而DPP-4i/二甲双胍复方制剂、SGLT-2i/二甲双胍复方制剂等复方制剂，在增强疗效的同时，还简化了用药方案。

小结

口服降糖药物是T2DM患者稳定血糖的主要措施之一。鉴于口服降糖药种类众多，临床应秉持“以患者为中心”的理念，优选降糖效力强、安全性佳、具备心肾获益的口服降糖药，并秉持“早期联合治疗”的理念，对各种复方制剂进行合理选择，以确保为患者带来最大化的治疗获益。

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答案：B

解析：我国CDS指南提到，T2DM患者如合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，无论HbA1c水平是否达标，如联合口服降糖药，建议首选SGLT-2i。