现场作业人员大量聚集，高压气体泄漏致10死3伤！总经理、厂长、安全员均在事故中死亡！|副经理|安全员|安全生产法|特种设备安全法|高压气体

近日，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故调查报告发布，事故造成10人死亡、3人受伤，截止2024年4月，本次事故造成直接经济损失3394.14万元。这起事故的死亡名单中包括了：总经理、厂长、安全总监、安全员。

经调查认定：这是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。

▷事故相关单位：

事故单位：鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司（以下简称亿鼎公司）

上级公司：亿利洁能股份有限公司(以下简称亿利洁能公司），亿利资源集团有限公司
检修维护单位：内蒙古库布其新能源装备制造工程有限公司（以下简称装备制造公司）

特种设备检测单位：中国特种设备检测研究院（以下简称中国特检院）

▷事故发生经过：

2023年9月7日，14时30分，装备制造公司总经理李某组织维修工任某等人对事故阀进行检修，任某随后组织工人乌某某、门某某开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王某某、景某某、刘某某、刘某某、高某某等5名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘某到达现场，此时平台共10人。

14时45分，杨某到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力（17PT2013）DCS指示、就地压力表（17PG2002）读数和远传压力变送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任某去取撬棍来撬事故阀盖。任某取回撬棍，杨某开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯某某自行到达现场，此时平台共12人。

15时10分至33分，安全员柴某、调度长王某某、工程师张某、机动部副经理魏某、副总经理周某、法定代表人康某先后到达现场，此时平台共18人。

15时34分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡某某和现场巡查员白某某在对讲机中听到杨某需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨某，此时平台共20人。

15时35分，杨某手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4-5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。

事故现场人员位置示意图

事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏。

事故发生后现场图

▷事故直接原因分析：

事故管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，就地压力表和远传压力变送器显示失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，现场作业人员大量聚集，导致伤亡后果扩大，造成重大人员伤亡。

▷事故有关责任人员/单位的处理建议：

（一）因死亡免于追究责任人员

1.任某，装备制造公司检修分厂副厂长，亿鼎公司化肥分厂大检修项目负责人。未严格落实安全生产责任制，参与引发事故的违章指挥和违规作业，违反了《安全生产法》第五十七条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。

2.李某，装备制造公司总经理，公司安全生产第一责任人。违章组织、指挥作业人员检维修作业，违反了《安全生产法》第五条第二十一条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三、条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。

3.柴某，亿鼎公司安全员，负责气化和净化装置安全管理工作。对违章指挥、违规作业行为未进行及时制止和纠正，违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。

4.杨某，亿鼎公司化肥分厂副厂长，负责气化、净化安全管理。未进行有效危险辨识，未会同安全、设备、电气仪表人员共同进行隐患排查，对违规变更、设备维护保养不力负有责任，未采取措施消除问题隐患，对堵塞位置判断失误并违规组织拆除、违章指挥检维修人员作业，违反了《安全生产法》第五十七条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。

5.康某，亿鼎公司法定代表人，总经理，亿利洁能公司事业部安全副总经理，同时履行亿鼎公司安全总监职责，是公司安全生产第一责任人。对违规变更、设备维护保养不力、无证作业等行为负有责任，带领多名人员违章指挥检维修人员作业，导致现场人员大量聚集，违反了《安全生产法》第二十一条、第二十五条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定要求。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。

6.周某，亿利洁能公司事业部副总经理、亿鼎公司副总经理，分管化肥分厂。对违规变更、设备维护保养不力负有责任，带领多名人员违章指挥检维修人员作业，导致现场人员大量聚集，违反了《安全生产法》第五十七条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）司法机关已采取强制措施的人员

1.王某某，装备制造公司安全管理部安全工程师，负责公司安全生产管理工作。没有按规定组织安全生产教育培训，没有监督安全员如实记录安全生产教育和培训情况，在大检修中没有督促亿鼎公司进行技术交底、风险告知，未督促落实检修方案和安全技术措施，违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定要求。公安机关已采取刑事强制措施。

2.张某某，装备制造公司生产部（保运）副经理、检修分厂厂长，负责协调亿鼎公司检维修。未做好检维修人员的安全管理工作，违反了《安全生产法》第五十七条的有关规定。公安机关已采取刑事强制措施。

3.郝某某，装备制造公司安全总监，实际不履行安全总监职责，在知晓自己任安全总监的情况下，既没有提出异议，也没有履行安全总监职责，违反了《安全生产法》第二十五条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十八条的有关规定。公安机关已采取刑事强制措施。

4.刘某，亿鼎公司化肥分厂厂长、特种设备安全总监。未进行有效危险辨识，未对危险作业进行审核和安全风险告知，未对违章作业行为进行制止，开车前未向安全管理部报备并申请验收，远传压力变送器位置违规变更、设备维护保养不力、管道清洗有遗漏，特种设备人员无证上岗，未及时发现管道堵塞等问题隐患并排除。违反了《安全生产法》第五十七条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定。公安机关已采取刑事强制措施。

5.王某，亿利洁能公司事业部和亿鼎公司安全管理部副经理，未认真履行安全管理职责，没有监督安全工程师如实记录安全生产教育和培训情况，违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定要求。公安机关已采取刑事强制措施。

6.贾某某，亿利洁能公司事业部副总经理，亿鼎公司挂名安全总监（实际由康某履行职责），在知晓自己任安全总监的情况下，既没有提出异议，也没有履行安全总监职责，违反了《安全生产法》第二十五条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十八条的有关规定。公安机关已采取刑事强制措施。

7.高某某，亿利洁能公司事业部总经理，负责事业部全面工作，未组织制定事业部安全生产责任制度，未对事业部管理的四家企业安全生产工作全面负责，安全管理缺位，违反了《安全生产法》第五条和第二十一条的有关规定。公安机关已采取刑事强制措施。

以上人员司法机关未追究刑事责任的，建议应急管理部门依法依规对其进行行政处罚。在本起事故中，如有涉嫌犯罪的其他责任人，建议由公安部门立案侦查。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.陈某某，装备制造公司安全员，履行本岗位职责严重不到位，检查危险作业安全措施走过场，参与伪造安全生产教育和培训记录。违反了《安全生产法》第二十五条有关规定要求，建议根据《安全生产法》第九十六条有关规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格证，并依法进行行政处罚。

2.齐某某，亿鼎公司工艺工程师，未严格开展工艺技术管理和开停车管理，未履行好工艺变更管理职责，对压力表调整位置情况不清楚，未开展压力表位置调整的安全风险辨识和隐患排查。违反了《安全生产法》第五十七条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定，建议根据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条有关规定依法进行行政处罚。

3.辛某某，亿鼎公司安全工程师，履行岗位职责严重不到位，对公司检维修操作规程落实情况、安全生产责任制落实情况检查不力，没有及时制止和纠正违章指挥、违规作业行为，没有按规定组织安全生产教育培训，参与伪造安全生产教育培训记录，违反了《安全生产法》第二十五条有关规定要求，建议根据《安全生产法》第九十六条有关规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格证，并依法进行行政处罚。

4.胡某某，中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人，亿鼎公司《压力管道定期检验报告》（编号22R1118-DD0055、22R1118-DD0335）的检验人员，对检验报告中个别项目描述不够详细及未对委托检验范围进行补充说明，违反了《特种设备安全法》第五十三条的有关规定，建议市场监管部门依据《特种设备安全法》第九十三条有关规定进行行政处罚。

5.康某某，中国特检院压力容器部成套装置完整性评价室副主任，亿鼎公司《压力管道定期检验报告》（编号22R1118-DD0055、22R1118-DD0335）审核人员，未审核发现报告中未对历次在线检查问题记载进行响应和报告描述与实际不符的问题，违反了《特种设备安全法》第五十三条第一款的有关规定，建议市场监管部门依据《特种设备安全法》第九十三条有关规定进行行政处罚。

6.蔡某某，亿利洁能公司事业部生产管理部经理兼总调度长，未严格履行岗位职责，对现场检查巡查不力，未及时发现并制止“三违”行为，未对亿鼎公司化肥分厂气化、净化车间工艺变更检查和管控，对压力管道堵塞的安全风险辨识和隐患排查不力，没有做好作业过程安全措施的监督落实。违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定要求，建议根据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条有关规定依法进行行政处罚。

7.魏某，亿利洁能公司事业部机动部副经理、特种设备安全员，未严格履行岗位职责，未及时发现特种设备的使用安全和检测、检验方面存在的问题隐患，对设备存在的安全风险未进行有效辨识，未开展设备专业性检查。违反了《特种设备安全法》第十四条有关规定要求，建议市场监管部门根据《特种设备安全法》第九十二条有关规定依法进行处罚，吊销资格。

8.李某，亿利洁能公司事业部机动部经理，未严格履行岗位职责，对亿鼎公司检维修方案的合理性未认真审核，未发现特种设备安全管理人员不具备资质问题，对设备存在的安全风险未进行有效辨识，未组织开展设备专业性安全检查，未对化肥分厂执行检修方案情况进行有效管控。违反了《特种设备安全法》第十四条有关规定要求，建议市场监管部门根据《特种设备安全法》第九十二条有关规定依法进行行政处罚，吊销资格。

9.荣某某，亿鼎公司电仪分厂副厂长，实际分管事业部管理的4家企业电气运行工作，忽视事故阀电动执行机构长期故障产生的隐患风险，未全面对公司电气设施进行维护和监督管理，未认真对公司现场电气设备设施进行开车前检查确认。违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定要求，建议根据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条有关规定依法进行行政处罚。

10.王某某，亿鼎公司电仪分厂厂长助理，实际分管事业部管理的4家企业仪表运行工作，没有按照岗位职责要求对公司所有仪表设施进行维护、保养、定检和监督管理工作，未认真对公司现场仪表进行开车前检查及确认。违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定要求，建议根据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条有关规定依法进行行政处罚。

11.董某某，亿鼎公司电仪分厂厂长，实际全面负责事业部管理的4家企业电仪有关工作，没有按照岗位职责要求安排部署对公司所有电气、仪表设施进行维护、保养、定检和监督管理工作，也未认真安排部署对公司现场电气、仪表等设备设施进行开车前检查及确认。违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定要求，建议根据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十三条有关规定依法进行行政处罚。

12.李某某，亿利洁能事业部总经理助理、亿鼎公司特种设备安全总监，分管电仪分厂、机动部和质量管理部，未对电仪分厂、机动部履行岗位职责情况进行有效管理，使用未经培训取证的人员进行特种设备安全管理，对仪表位置调整、压力管道检测报告与实际不符、事故阀电动执行机构长期故障等问题隐患失管失控。违反了《安全生产法》第二十五条有关规定要求，建议根据《安全生产法》第九十六条有关规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格证，并依法依规进行行政处罚。

13.陈某，亿利洁能公司安全总监，对公司安全生产工作负主要领导责任，没有建立健全安全生产管理体系，没有制定全员安全生产责任制并督促落实，没有有效检查下属企业安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，没有严格要求下属企业开展大排查大整治、重大隐患2023专项行动、危险化学品专项治理、外包工程专项治理等工作。违反了《安全生产法》第二十五条有关规定要求，建议根据《安全生产法》第九十六条有关规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格证，并依法依规进行行政处罚。

14.侯某某，亿利洁能公司总经理，没有履行公司负责人安全管理职责，未协助董事长建立健全并落实全员安全生产责任制。违反了《安全生产法》第五条、第二十一条有关规定，建议根据《安全生产法》第九十五有关规定依法进行行政处罚。

15.王某某，亿利洁能公司董事长，公司安全生产工作第一责任人，对安全生产管理全面负责，未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，对公司管理混乱、安全管理机构不健全负有主要责任，没有督促亿鼎公司安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第五条、第二十一条有关规定，建议根据《安全生产法》第九十五有关规定依法进行行政处罚。

（四）建议企业层面进行处理人员

1.孙某某，亿利资源集团有限公司督审部总经理，负责公司安全环保督查管理工作，督导下级企业安全生产工作不力，对亿利洁能公司和亿鼎公司安全检查不深入、不细致。建议依据企业内部管理制度进行处理。

2.赵某某，亿利资源集团有限公司监事会主席，督查审计委员会副主任，分管督审部，未有效督促督审部落实安全生产工作职责，对安全管理人员配备不力负有管理责任。建议依据企业内部管理制度进行处理。

3.杜某某，亿利资源集团有限公司党委副书记，督查审计委员会联席主任，对督审部和亿利洁能公司未有效落实安全生产工作职责的问题失察。建议依据企业内部管理制度进行处理。

来源：内蒙古自治区应急管理厅

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编辑：张凯、陈黎花

校对：唐漫