患者，女性，年龄 45 岁，身高 155 cｍ，体质量 57kg。因“大便时肛门处肿物脱出，便后不能还纳”入院。
既往甲状腺功能减退病史7年，口服左甲状腺素钠片治疗，病情控制良好；剖腹产手术史20余年，自诉曾因腰部疼痛行腰部牵引治疗，近十来年无明显腰腿部不适。
诊断为混合痔、便秘、甲状腺功能减退，拟在椎管内阻滞下行吻合器痔上黏膜环切加痔外剥内扎术。ASA分级Ⅱ级，心电图及各项实验室检查未见明显异常。
入室神志清醒，BP139/93mmHg（1mmHg＝ 0.133kPa）、 ＨＲ99 次∕ｍｉｎ、 自主呼吸 19 次∕ｍｉｎ，SpO2 99 ％， 面罩吸氧 4Ｌ∕ｍｉｎ。
建立左上肢静脉外周通路，静脉输注乳酸钠林格液，右侧卧位下行硬膜外穿刺。 常规消毒铺巾，Ｌ3,4间隙局麻下硬膜外腔穿刺，深度达 5.5ｃｍ 时，落空明显，注射1ml 生 理盐水无阻力感，成功达硬膜外腔，置入硬膜外导管，置管深度 3cm，回抽未见血液及脑脊液，试注射约1ml生理盐水通畅。
此时患者主诉左脚趾麻木、置管时有大腿根部至脚踝触电感。 嘱患者放松、翻身平卧观察，2min左右患者左腿逐渐丧失感觉及运动功能，急行硬膜外导管拔除、静脉输注氢化可的松200mg、急请脊柱外科及麻醉科主任会诊，怀疑发生了脊髓神经损伤或急性严重硬膜外血肿。
10 min 左右出现右腿感觉丧失、运动功能障碍、会阴区痛觉消失。 观察生命 体征，ＢＰ １３６∕８３ ｍｍＨｇ、ＨＲ ９７ 次∕ｍｉｎ、自主呼吸 １９ 次∕ｍｉｎ、 ＳｐＯ２ １００％。
脊柱外科会诊查体：神志清，语言流利切题。双瞳孔大小及光反射正常。颈软，双上肢活动正常。双下肢及会阴区感觉运动障碍。
为明确相关诊断及排除硬膜外血肿等需紧急处理情况，建议急行腰椎MRI。麻醉医师监护下护送患者入MRI 室，急诊腰椎间盘MRI示：
①Ｌ２⁃４水平椎管内占位性病变，建议MRI增强检查；
②Ｌ４，５ 、Ｌ５ ∕Ｓ１ 椎间盘膨出；
③腰椎退行性变；
④Ｌ２⁃４水平腰部皮下及棘突周围软组织水肿。
为进一步排除硬膜外出血，急行腰椎间盘双源 ＣＴ 平扫，腰椎ＣＴ 示：
①Ｌ４，５ 、Ｌ５ ∕Ｓ１ 椎间盘突出；
②腰椎退行性变；
③腰椎椎管内占位病变，建议MRI增强检查。
回病房继续观察治疗。脊柱外科、神经外科、肿瘤科、麻醉科 ＭＤＴ 会诊为患者椎管占位、马尾神经综合征（CES），建议静脉输注生理盐水 100ml＋甲泼尼龙 500mg、甘露醇 250ml，甲钴胺片营养神经治疗。
3h后下肢肌力及会阴区感觉、运动逐渐恢复至正常， 能下床如厕。2d 后腰椎MRI强化示：
①Ｌ２⁃４水平椎管内占 位性病变，考虑室管膜瘤或神经鞘瘤可能性大；
②Ｌ４，５ 、Ｌ５ ∕Ｓ１ 椎间盘膨出；
③腰椎退行性变。
患者及家属要求转入上级医院手术治疗椎管内占位，术后病理诊断为：（椎管） 室管膜 瘤，体积 ６．０ ｃｍ×３．０ ｃｍ×１．５ ｃｍ，ＣＮＳ ＷＨＯ ２ 级。9d后患者因腰椎术后右下肢麻木、肌力减退入我院康复科继续治疗。
讨 论
椎管内麻醉是临床工作中常用麻醉方式，操作简便、起效快、镇痛效果确切、术中患者意识清醒、对患者创伤小。
与之相关的并发症需要麻醉医师高度关注并尽量避免其发生，如穿刺针或导管误入血管导致抽搐或心血管虚脱、 导管折断、全脊麻、异常广泛阻滞、脊神经根或脊髓损伤、硬 膜外血肿、感染等。
马尾神经是指在脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由 Ｌ２ ⁃Ｌ５ 、Ｓ１ ⁃Ｓ５ 及尾神经组成。 马尾神经不像周围神经外层由神经外膜、神经束膜、神经内膜等多层连续结缔组织包裹，其只有一层神经内膜，故而缺乏相应保护组织，且供应马尾神经的脊髓动脉和根动脉在吻合部存在相对贫血区， 因此马尾神经更容易受压而发生失代偿 。
马尾神经损伤是一种相对罕见的影响脊髓末端神经束的疾病，大多数是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。
1949年Verbiest 首次临床报告且将其命名为CES，是部分或全部神经受压的结 果。马尾损伤时可表现为急性或慢性腰痛、坐骨神经痛， 下肢可有下运动神经元瘫痪，鞍区和会阴部感觉异常、尿便障碍等，如果不及时诊断和治疗，可能会导致永久性神经功能缺陷。
诱发CES的病因多种多样，较常见原因是腰椎间盘突出 ，其他还包括椎管狭窄、囊肿、骨折、肿瘤、感染、腰椎手术等。
此外，椎管内麻醉引起 CES 也是值得关注的病因， Hawa等总结分析 ５０ 篇关于CES 最具影响力的文章中就 １１ 篇文章讨论了麻醉诱发的CES。
Seo等对椎管内注射致CES进行研究，认为有2种可能：机械压迫可能导致缺 血性损伤、麻醉剂的神经毒性作用。
硬膜外注射后神经并发症罕见，但可由注射溶液、机械缺血、直接穿刺损伤或感染引起。 另外患者并存的神经疾患包括脊髓炎、椎间盘突出、 脊动静脉瘘、脊髓血肿、肿瘤等也可诱发 CES 。
因此临床工作中有中枢神经系统疾病、穿刺部位炎症或感染、休克、全身严重感染、脊柱外伤或结核、精神疾病、严重神经官能症及小儿等不能合作患者应禁忌行椎管内麻醉。 CES 的诊断可通 过 ＭＲＩ 或 ＣＴ 成像完成。
本例患者的特殊性在于，椎管内穿刺置管后，未注射任何局麻药物时，短时间内出现严重双下肢麻木、会阴区感觉障碍、肌力丧失等马尾神经症状，遂急行 腰椎 ＭＲＩ、双源 ＣＴ 检查，明确了椎管内肿瘤占位，及时发现基础疾病。
室管膜瘤发生于脊髓中央管和终丝室管膜细胞，由于生长缓慢，症状相对较轻，故发现时均较大。肿瘤多发生于脊髓薄弱的后部，易向后侵犯周围组织。室管膜瘤虽然可发生 于脊髓任何节段，但 ６０％位于圆锥、终丝、马尾部。
分析本例
患者虽然穿刺置管后主诉有左脚趾麻木及大腿根部至脚踝触电感，但穿刺置管一般只损伤较少神经根，且以感觉障碍为主、少有运动障碍，感觉缺失仅限于 １ ～ ２ 根脊神经支配区域，不会出现类似截瘫症状。
因此该患者 ＣＥＳ 原因排除穿刺置管造成的神经损伤，考虑室管膜瘤压迫。 该患者瘤体范围达 Ｌ２ ⁃Ｌ４ 水平、合并有 Ｌ４，５ 、Ｌ５ ∕Ｓ１ 椎间盘膨出，椎管已严重狭窄，麻醉穿刺过程体位的改变、注射生理盐水、瘤体周围出 血及软组织水肿压迫增加严重椎管狭窄患者的硬膜外压力，继而出现双下肢麻木、无力及会阴感觉障碍等相关马尾神经损伤症状。
对此给予及时恢复平卧位、脱水消肿、皮质类、固 醇激素及神经营养药物等综合治疗，效果明显，相关神经功能 3h 左右恢复正常、未出现任何并发症，为后续治疗提供了保障。 后转上级医院手术治疗椎管内肿瘤，效果满意。
综上所述，对拟行椎管内麻醉患者，术前需详细询问病 史、仔细查体，术中规范操作，术后按时随访。对出现 ＣＥＳ 患者，应紧急行营养神经与脱水治疗，病情严重者立即暂停 椎管内麻醉，局部注射激素类药物或手术切开减压等。
出处：梧桐医学
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