本病例由苏州⼤学附属第二医院雷锋锐教授提供,该患者为截趾后创面迁延不愈的糖足患者,经过血运重建、清创术和香雷糖足膏的治疗后,创口实现愈合。
病例分享专家
雷锋锐
苏州大学附属第二医院
苏大附二院血管外科副主任医师
国际血管联盟(IUA)中国分部转化医学专家委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会外周血管医学分会委员
江苏省医学会血管外科分会下肢动脉学组委员
苏州市介入医学学会外周血管学组委员会委员
苏州市医学会心血管外科学分会委员
专注血管外科临床疾病十五年余,擅长血管外科常见静脉及动脉疾病的介入治疗
目前主攻方向:下肢动脉硬化闭塞症介入治疗;糖尿病足下肢动脉介入及综合治疗,糖尿病足创面修复;下肢深静脉血栓介入治疗;Stanford B型主动脉夹层及腹主动脉瘤介入治疗
十余年来发表核心期刊及SCI文章十余篇,参加临床药物及器械临床试验研究四项,发明国家专利两项,参与国家级及省部级课题六项。
01
病例介绍
基本信息
患者:王**,性别:女性,年龄:77岁
主诉
左足第一趾局部切除术后不愈合两月
现病史
两月前出现左足第一趾局部感染、逐渐发黑,后因感染性休克入住ICU,经历感染性休克、酮症酸中毒、心衰、房颤、稳定后手足外科行“(左足拇趾)截断残端的修复术+(任意皮瓣修复术)滑动皮瓣移植术+开放性创面负压吸引术(VAC)+肌肉清创术”,术后患者一般情况良好,但切口一直不愈合。现为求进⼀步治疗,⻔诊以“左足2型糖尿病足”收住⼊院。
既往史
2型糖尿病二十年;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全、风湿性心脏病。
体格检查
左足背动脉搏动未触及,胫后动脉搏动未触及,左足第一趾趾端创面及部分足背创面少量渗液,内有空腔。
辅助检查
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入院诊断
1、2型糖尿病足;
2、糖尿病性周围血管病变
3、糖尿病末梢神经病变
4、风湿性心脏病
5、主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全
治疗经过
⼊院后完善⾎常规、生化电解质、凝血等常规检查,完善CT血管成像(CTA)检查示:左侧腘动脉多发粥样硬化性斑块,局部管腔约重度狭窄,左侧胫后动脉断续显影;右侧腘动脉多发粥样硬化性斑块,管腔约轻度-中度狭窄,右侧胫后动脉近段钙化斑块,相应管腔约轻度狭窄。
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CTA影像
结合患者症状体征,手术指征明确,对患者行血运重建(胫后动脉球囊血管成形术+胫前动脉球囊扩张成形术),术后予抗凝、创面换药等对症处理。患者左足血运较前明显改善。
为进一步促进创⾯愈合,一周后于神经阻滞麻醉下⾏清创术(皮肤和皮下坏死组织切除清创术+开放性创面负压吸引术)。术后创面持续负压吸引。五天后拆除负压装置见创面对合良好,皮缘无发黑坏死。
术中影像
术后患者⼀般情况良好,残留左足背创面,予以出院后门诊换药。
术后一周创口面积为2.0cm*1.5cm,开始使用香雷糖足膏,使用后约三周,面积缩小为面积为0.6cm*1cm,33天后创面愈合。
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02
专家分析1
糖尿病足溃疡(DFU)是糖尿病患者的一种严重并发症,主要表现为足部组织的感染、破溃、变性坏死,以及下肢血管和神经病变等临床特征。糖尿病患者中,DFU发病率高达19%~34%,而其中 20%的足部溃疡因发生感染等原因导致不同节段的截肢,是下肢非外伤性截肢的主要原因1。
该患者为77岁老年女性,且合并风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全等疾病,查体时见左足血运欠佳,左足第一趾截趾残端创面不愈合,足背创面不愈合。CTA示左侧腘动脉局部管腔约重度狭窄,左侧胫后动脉断续显影;
考虑患者足部面积缺损较大,有多种合并症,给予血运重建和清创术,术后仍有2.0cm*1.5cm的创口面积,再外用香雷糖足膏治疗,约一月后创面愈合。
香雷糖足膏是中国第1个天然药物1.1类新药,临床研究证实,其治疗DFU完全愈合率>60%,明显高于亲水性纤维敷料对照组,且能更快促进创面愈合,也具有良好的临床安全性。该例患者使用香雷糖足膏1月,术后2.0cm*1.5cm的创口面积实现愈合,这也充分证实了其促进DFU创面愈合的作用。
03
专家分析2
DFU是糖尿病最严重的慢性并发症之一,其难治愈,高致残、高致死及复发率严重危害患者的健康和生命。
该例患者为老年女性,2月前因DFU达Wagner 4级行手术治疗,左足残端创面迁延不愈,患者入院时DFU达Wagner3级,且患者合并多种疾病,结合患者症状、体征和辅助检查,手术指征明确,行血运重建和清创术,术后仍有面积为2.0cm*1.5cm的创口,使用香雷糖足膏约3周后创面明显减小,约33天后创面愈合。
糖尿病患者伤口免疫微环境紊乱,免疫表型失调,相关免疫细胞数量和功能发生改变,M1巨噬细胞增多,并且M1向M2的转化严重受损,导致炎症状态的持续;糖尿病微环境加剧了M1巨噬细胞产生和慢性炎症的恶性循环,引起炎症期停滞,过量炎性因子产生导致了伤口愈合延迟3。而香雷糖足膏可以抑制促炎M1,刺激前脂肪细胞分泌粒细胞集落刺激因子(G-CSF)及CXC 趋化因子配体 3 (CXCL3) 细胞因子,增加修复型M2a/M2c巨噬细胞4。该例患者年龄大,有合并症,创面有迁延不愈,有一定的治疗难度,而在血运重建和清创术后,加用香雷糖足膏,1月后患者创面即痊愈,得到较好的结果。可见香雷糖足膏的风险较小,而且方便实用,能明显加快创面愈合。
04
专家简介
第一位点评专家
陆宏虹
苏州市立医院
苏州市立医院北区内分泌科主任医师
苏州医学会内分泌分会副主任委员
苏州市中西医结合学会内分泌分会副主任委员
苏州市医师协会理事
苏州市医疗卫生监督技术组专家
苏州市卫计委健康管理专家
江苏省中西医糖尿病一体化诊疗委员会委员
江苏省医学会糖尿病分会委员
中国中西医结合微循环学会委员
第二位点评专家
戎建杰
苏州市中医医院
苏州市中医医院血管外科主任
医学博士,主任医师,硕士研究生导师
美国斯坦福大学血管外科访问学者
姑苏卫生青年拔尖人才
江苏省中西医结合学会周围血管病专业委员会副主任委员
江苏省中西医结合学会理事会理事
苏州市中西医结合学会周围血管病专业委员会主任委员
苏州市中西医结合学会介入治疗专业委员会副主任委员
《中华血管外科杂志》第三届编辑委员会青年编委
参考文献
1.中国老年医学学会烧创伤分会,中华医学会烧伤外科学分会,中国医师协会创面修复专业委员会. 糖尿病足溃疡合并下肢血管病变的外科诊疗全国专家共识(2024版). 中华烧伤与创面修复杂志,2024,40(03):206-220. DOI:10.3760/cma.j.cn501225-20231122-00202
2.Huang YY, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2122607.
3.Zhu Y, et al. Mapping intellectual structure and research hotspots in the field of fibroblast-associated DFUs: a bibliometric analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1109456.
4.Lin CW, et al. Restoring Prohealing/Remodeling-Associated M2a/c Macrophages Using ON101 Accelerates Diabetic Wound Healing. JID Innov. 2022;2(5):100138.
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