01

病例资料

患者男性，60岁，车祸伤致全身多处疼痛2小时。

现病史

患者2小时前遭遇车祸，伤后感胸腹部及右上肢疼痛，右手肿胀流血，外院检查提示右侧多发肋骨骨折，肠系膜间渗出。

既往史

患有糖尿病病史，口服药物治疗，具体不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物药物过敏史。

辅助检查

急诊颅脑+胸部+全腹+骨盆+盆腔CT示：右侧多发肋骨骨折，两肺渗出、挫伤，胸腔少量积液。腹腔多发游离气体，局部肠壁显示不清、欠连续（断裂？）。肝右叶局部欠规整，右肾可疑新月形高密度，腹盆腔渗出、积液。

术前诊断

多处损伤：肋骨骨折；腹部损伤；上肢损伤；皮肤裂伤。

请普外科急会诊，考虑肠破裂，拟行急诊开腹探查术。

02

麻醉过程

入室情况

由急诊直接推入手术室，患者神智尚清，痛苦面容，呼吸急促，不能平卧，腹部膨隆。HR 115次/分，BP 107/55mmhg（桡动脉测压），RR 25次/分，SpO2:89%(吸空气）。家属诉患者在受伤前1h左右曾进食午饭。考虑患者可能存在饱胃情况，决定行清醒气管插管。

麻醉诱导

加快输液，调节手术床至头高足低位，备好吸引器，患者含服利多卡因胶浆后呕出大量面条样固体食物，口腔吸引干净后行环甲膜穿刺。缓慢静推1ug/kg 瑞芬太尼后经可视喉镜置入7.0#气管导管，接呼吸机确认有呼气末二氧化碳波形后，静脉给与依托咪酯15mg、罗库溴铵75mg、舒芬太尼15ug后进行控制通气。

1min后血压骤降至70/32mmhg，心率125次/分，间断静注大剂量去氧肾上腺素，血压持续波动在75-90/35-40mmHg。

加快输液，行中心静脉置管，静脉泵注去甲肾上腺素。术中探查发现膈肌破裂，胃嵌入左侧胸腔，胃内有大量粘稠固体较难吸出，回肠横断，降结肠系膜多出破裂出血，将胃拉出至腹腔后，血压回升至120/60mmhg左右，心率100-110次/分左右。考虑为膈疝患者给肌松药行正压通气后肺膨胀，使心脏进一步受压引起的循环波动。

术中循环较平稳， 经补液、纠酸、补钾处理后，安返ICU。

手术时长3h，行膈肌修补+胸腔闭式引流+回肠部分切除+回肠造口+肠系膜静脉缝合术。

打开网易新闻 查看精彩图片

  • 入量3800ml（晶体+胶体3000ml，红悬400ml，血浆400ml）。

  • 出量1200ml：出血800ml，尿量400ml。

术后转归

患者在ICU经过抗炎、抗感染、营养支持等综和治疗一周后，腹部引流絮状物，感染性休克，肠镜检查示直肠及乙状结肠处见巨大溃疡伴穿孔，建议行外科治疗，患者家属要求出院至上级医院进一步治疗。

03

分析讨论

创伤性膈疝

胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。常合并有严重的复合性损伤，临床表现复杂多样，缺乏特异征象，且容易被大出血、胸腹腔脏器损伤的表现所掩盖，常被误诊或漏诊，文献报道此病漏诊率达50%，病死率达34%。

左侧：胃、结肠多见，其次为大网膜、小肠；右侧：部分或全部肝，有时可伴随横结肠同时疝入；右侧有肝脏使冲击力得到缓冲，临床上以左侧多见。

临床表现

  • 当疝入胸腔的腹腔脏器挤压肺脏可引起患侧呼吸音减弱或消失，胸部听诊可闻及肠鸣音；挤压纵膈引起纵膈偏向健侧移位；挤压心脏或静脉，引起回心血量减少，心输出血量减少，导致休克，进一步影响心肺功能，造成严重呼吸困难、紫绀、心悸等。

  • 若疝入胸腔的肠管受挤压可导致肠梗阻，出现腹胀、呕吐等症状，甚至引起疝入肠腔脏器绞窄、坏死。

  • 同时创伤性膈疝多有合并伤的出现，如：多发肋骨骨折、血气胸、胸腹腔脏器挫裂伤、颅脑损伤、胸腰椎骨折、骨盆骨折、四肢骨折等。

早明确诊断和治疗，需注意以下几点：

  1. 有无使腹压急剧增高的致伤因素；（方向盘撞击腹部）；

  2. 胸部闭合损伤后出现膈肌损伤的典型症状，出现患侧胸部或肩部放射痛；

  3. 若患者出现以腹部症状、体征为表现的下胸部损伤，或者出现以胸部症状、体征为表现的上腹部损伤，需警惕创伤性膈疝的可能；

  4. 出现不能单纯以心肺疾患的紫绀、呼吸困难、心悸等；（呼吸急促，不能平卧）

  5. 若在体征上气管或纵膈偏向健侧移位，而患侧呼吸音减弱或消失，肝浊音界上移等；

辅助检查

  1. 床旁B超：图像表现为膈肌连续性中断，同时可判断疝入胸腔的肝、脾、肠管脏器等。

  2. 胸部X线：表现为患侧膈肌抬高、模糊影像，膈下胃泡影偏离正常位置，胸腔可见胃肠道影像，置入胃管后发现胃管在胸腔内。

  3. 胸部CT：表现为膈肌连续性中断或部分未显示；腹腔内脏器疝入胸腔。

  4. 上消化道造影：对诊断肠管为疝内容物有重要意义。

打开网易新闻 查看精彩图片

若已知该患者存在巨大创伤性膈疝，麻醉前评估注意事项及其麻醉风险有哪些？

  1. 循环系统：疝内容物压迫心脏，使大静脉回心血流受阻，心博量减少，引起心率增快，血压下降，心律失常。

  2. 呼吸系统：压迫肺，使通气量减少，呼吸频率增快，肺不张，V/Q比值下降，低氧血症，二氧化碳蓄积。

  3. 其他：疝内容物发生梗阻或较窄，可引起感染性休克。

术前评估

  1. 创伤评估：明确患者有无合并伤及严重程度；

  2. 患者循环是否稳定，麻醉是否加重病情；

  3. 患者的RR及SpO2，以及患者偏好的体位，是否存在强迫体位或体位性呼吸困难；

  4. 患者是否有消化道梗阻症状、饱胃；

  5. 患者是否存在插管或通气困难；

  6. 患者全身状况：有无感染性休克；容量及电解质酸碱平衡状况

麻醉风险

  1. 反流误吸风险；

  2. 膈疝对患侧胸腔压迫：肺不张，二氧化碳蓄积；

  3. 纵膈摆动和移位：循环波动，心律失常，心跳骤停；

  4. 疝入器官嵌顿：肠坏死，脓毒血症；

创伤性膈疝麻醉管理

1.术前准备

术前放置胃管胃肠减压，吸尽胃肠道内容物；合并血气胸者及时胸腔闭式引流；合理体位摆放，减少疝入物对胸腔影响（头高脚低或上半身抬高15°～30°）。

2.麻醉诱导方式：保留自主呼吸清醒插管 VS 肌松药快诱导

  • 主要看疝囊大小及其对心肺功能的影响。

  • 膈肌破口小、疝进入胸腔内容物少、对呼吸循环影响小的病人，可选择快速序贯诱导；低潮气量、低气道压、高呼吸频率控制通气。

  • 疝囊较大者，可行少量镇静镇痛药，环甲膜穿剌局麻，保持自主呼吸清醒气管插管，待术者进胸/腹将疝内容物还纳后再加用肌松，既保证膈肌紧张，避免腹腔脏器进一步疝入胸腔，又能防止反流、误吸。

3.插管选择：单腔管 VS 双腔管 VS 封堵器

经胸入路，经腹入路，胸腹联合入路视情况而定。

4.注意事项

  1. 明确膈疝的左右侧非常重要，左侧膈疝对循环影响大，特别是在改为左侧位时；

  2. 麻醉诱导时需要避免引起腹压升高的因素，抑制患者应激反应如咳嗽、疼痛、挣扎等；减少某些药物如去极化肌松药（琥珀胆碱）的使用；

  3. 禁用加压面罩给氧，肺叶膨胀加重对心脏大血管的挤压，可发生心搏停止；

  4. 当膈疝内容突然增加、呼吸循环出现危象时，应改变体位成30°-45°半卧位或患侧在下位；

  5. 与手术医生紧密配合，必要时让手术医生先消毒铺巾，再进行诱导气管插管，以便一旦发生意外，能顺速开胸将疝入物还纳。

  6. 诱导时发生心跳骤停，禁做胸外按压，果断开胸，将内容物复位或拉出胸腔，同时进行心脏按压。

5.术中及术后管理

  1. 腹腔内容物回纳前：行高频通气，高频通气气道压力小，不致肺膨胀；如无高频通气条件，尽量用低潮气量和高呼吸频率，减少纵膈和心脏压迫。

  2. 腹腔内容物回纳后：增大潮气量，过度通气纠正高碳酸血症，保护性通气策略，低驱动压力逐步进行肺复张，警惕复张性肺水肿的发生；腹腔脏器缺血再灌注损伤和毒素吸收入血循环而导致休克或休克加重，应做好抗休克治疗准备。

  3. 输液量：避免输液过多，加重肺水肿。

6.创伤性膈疝术后拔管时机？

  1. 多发伤，病情危重患者术后入ICU继续监护治疗 。

  2. 单纯创伤性膈疝，术后意识恢复良好，肌松药作用完全逆转，自主呼吸能满足氧需求/二氧化碳排出，且循环功能稳定的患者均可顺利拔管。

  3. 如果在术中出现膈神经的损伤，术后膈肌活动不协调，肺复张欠佳；患者的自主呼吸不能满足氧合/二氧化碳排出的需要；或者术毕循环功能不稳定时，则暂缓拔除气管导管，注意创伤性湿肺引起的呼吸窘迫综合症，避免拔管过早引起呼吸衰竭。