“屋漏偏逢连夜雨 ，船迟又遇打头风”
躺在病床上的李先生这样形容自己不幸的遭遇
原来一个多月前遭遇一场车祸的他
可谓是从“鬼门关”走了一遭
全身多处骨折加心衰
而且本就肥胖的他让手术变的更加困难
最后在西安市人民医院医护的不懈努力下
终于转危为安
8月22日那天中午，李先生因为意外情况被卷入一场严重车祸中，车祸虽然没有致命，但造成李先生左肱骨干粉碎骨折，左尺骨骨折，左腕关节三角骨骨折，左胫骨平台骨折，左腓骨骨折，下肢开放伤。
被紧急送往当地医院进行救治，当麻醉医生看到李先生的术前检查后，眉头紧锁：身高178CM，体重130Kg，BMI41Kg/㎡，重度肥胖。合并高血压3级（高危组），心电图提示房颤，完全性右束支传导阻滞。入院查BNP713.50pg/ml，心脏超声提示EF只有32%。看着监护仪上140次/分的心率不规则的跳动着。
李先生的这种情况非常危险，贸然进行手术的话，很有可能倒在手术台上。
当地医院实在无力救治，建议转诊上级医院，李先生辗转来到我院。
02手术风险巨大，专家制定分次手术方案
麻醉与围术期医学中心胡胜主任接到骨科病院的会诊邀请后，紧急召集中心手术负责人闵昱源副主任医师和住院总白延成医生讨论麻醉方案。患者重度肥胖，心脏功能极差，目前的射血分值很低，BNP很高，这么严重的心衰如果做如此大的手术，死亡率很大。
全麻状态下做手术风险极高，术后长时间躺在重症监护室无法脱机拔管，围术期可能出现呼吸抑制、肺部感染、急性心梗等并发症。而且多发骨折固定的手术耗时长，出血多，患者目前的心功能根本无法耐受。
和骨科医生商议后，决定实施分次手术，先做上肢骨折，择期再行下肢骨折固定。借助超声可视技术，麻醉科胡胜主任决定：在超声引导下行左上肢臂丛神经阻滞，一期完成肱骨干、尺骨、三角骨的骨折固定；采用超声引导下椎管内麻醉严格控制阻滞平面，复合下肢神经阻滞，完成胫骨平台、腓骨的骨折固定和术后镇痛。
分次手术减少了巨大手术对患者造成的应激和损伤，神经阻滞和椎管内麻醉减少了对患者心肺功能的影响，介于目前李先生的状况，是非常合适的选择。
03困难重重的第一次手术
方案定了，但8月27日的第一次手术实施过程却困难重重。
李先生重度肥胖，脖子短且皮下脂肪多，普通的超声探头下一片深灰，看不到任何神经、血管和肌肉结构。没办法只能更换凸阵探头，调大探测深度，才勉强看到锁骨上臂丛神经的结构，为了减少神经和血管损伤，麻醉医生同时联合了神经刺激仪进行诱发神经刺激运动，给完麻醉药之后，李先生的左臂逐渐麻木失去了知觉，手术得以顺利的进行。
一期的肱骨、尺骨和三角骨的骨折在骨科医生精湛的技术下复位了。
04小小设备，如同“天眼”，顺利完成二次手术
根据病情需要，在恢复了几天后骨科医生决定为李先生做第二次手术：胫骨和腓骨外固定架固定术。
但由于李先生腰背部厚厚的脂肪，加上下肢疼痛，体位无法正确摆放，导致定位困难，椎间隙完全触摸不到，这些都为实施椎管内麻醉手术带来了困难。
不过，这难不倒麻醉医生，因为他们有一台神奇的设备——脊柱超声。
这台小小的设备，可以模拟椎体的三维结构，实现椎管穿刺的可视化。有了它，麻醉医生好像跟开了“天眼”一样。
麻醉医生主要将其用于肥胖产妇椎管内麻醉前评估和定位，极大减少了椎管内麻醉的穿刺次数，显著提高椎管内麻醉的穿刺成功率，从而降低穿刺相关并发症，提高患者的安全性、舒适度及满意度。
借助脊柱超声白延成医生很容易就找到了穿刺点，并提示了穿刺深度。因为李先生太胖，找准穿刺位置后，麻醉医生使用加长穿刺针才完成了椎管内给药。
顺利完成了第二次手术，至此，李先生的康复之路，已经走了一半。医护有很大的信心来迎接下面的挑战。
05最后一次手术，感激的点赞
很快李先生迎来了第三次手术，这次要处理左下肢的所有骨折。
听到这次将可能是他最后一次手术后，术后就有机会站起来了。、
李先生难掩激动的心情，不过其胫骨平台损伤严重，手术时间会很长，出血也会比之前多，残酷的现实把他拉回了紧张焦虑中。
经过两周的调整，李先生的心功能较前改善了很多，所以这次麻醉团队不仅为其实施了椎管麻醉，同时为消除李先生紧张焦虑的心情，复合了静脉全麻，让他在睡眠状态下实施了下肢的骨折固定手术，4个多小时后，手术顺利结束。
在麻醉复苏室里，刚醒来的李先生第一句话是“结束了吗？”
当听到肯定的回答后，他眼角湿润，如释重负，泪光里充满感激，举起右臂，给了照顾他的医生一个赞。
此刻，他脸上终于露出来久违的笑容，迎接李先生的将会是全新的生活........
来源：西安市人民医院 西安市第四医院
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