作者|丘创华、邸咪、黄春秀
单位|深圳市第二人民医院检验科
前言
术后渗血原因有许多，主要包括手术因素、凝血功能障碍、血管壁损伤、感染、过度活动等。其中凝血因子缺乏、血小板计数减少或功能异常，是导致渗血的关键原因。今天分享一例术后渗血案例，共同探讨渗血机制，关注血小板聚集功能项目的检测。
案例经过
患者：女，58岁。
主诉：检查发现左肺结节增大1周。
现病史：患者半年前于深圳市第三人民医院体检发现左肺上叶结节，较大者约7mm×7mm，间断咳嗽咳痰，无咳血，无乏力盗汗，2024-3-14复查胸部CT提示左肺上叶结节8mm×8mm，较前稍大。
初步诊断：左肺肿物，于3月20日收入院。自发病以来，患者体重无明显变化，体格检查皮肤粘膜色泽正常，未见皮疹，未见皮下出血点及瘀斑。完善PET-CT检查、头颅增强CT、纤维支气管镜等检测，择期在全麻下行胸腔镜下左肺部分切除术。
患者术前检查血常规和凝血四项正常（见图1、图2），于3月21日行胸腔镜下左肺楔形切除，26日病理报告肿物组织学类型：微浸润性腺癌，出院诊断为左肺微浸润腺癌pT1a（mi）N0M0 I A1期。
图1 患者术前血常规结果
图2 患者术前凝血结果
术中发现胸膜腔广泛粘连呈闭锁胸，分离粘连后创面渗血不止，手术时间长，术中输红细胞、血浆及冷沉淀，术后3小时共引流出150ml血性胸液，术后9小时胸引液640ml，请血液内科会诊。
血液内科拟诊血小板功能异常，建议检查血小板聚集功能，血小板聚集功能四项指标均不同程度低下（见图3），建议临床追加血栓弹力图和VWF项目，排除渗血有无血管因素，血栓弹力图和血管性血友病因子（VWF）结果均在正常范围内，镜检血小板形态未见明显异常。
图3 患者3.22血小板聚集功能结果
3月22日临床给予患者输注辐照单采血小板1治疗量，22号渗血量430ml。23日临床再次复查血小板聚集功能（见图4），血小板功能明显恢复，致电临床医生咨询患者术前是否使用阿司匹林等抗板药物。24号血液科会诊医生追问病史，表示近期无抗血小板药物应用，如图5。
图4 患者3.23血小板聚集功能结果
图5 23日血液科会诊记录
究竟是何种原因引起的血小板功能低下？24号下午笔者带着疑问去临床跟病人交流，患者家属表示2月29日患者因胸痛、咳嗽去诊所看病，医生所开医嘱包括氨咖黄敏胶囊、强的松、气管炎丸、咳特灵胶囊等（见图6），查阅说明书发现氨咖黄敏胶囊适用于缓解普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状。每粒氨咖黄敏胶囊含对乙酰氨基酚250mg、咖啡因1mg、马来酸氯苯那敏1mg和人工牛黄10mg，其中对乙酰氨基酚能抑制前列腺素合成，具有一定的抑制血小板聚集作用。告知临床医生该患者渗血原因很大可能是氨咖黄敏胶囊引起。患者停止服用氨咖黄敏胶囊已经有5天，血小板寿命为7~14天，且24号患者渗血量已大大减少，约175ml，建议临床以观察为主。3月26日血小板聚集功能已恢复至正常（见图7），病人于3月28日顺利出院。
图6 患者门诊处方单
图7 患者3.26血小板聚集功能结果
案例分析
正常止血机制中涉及血小板、血管内皮系统、凝血-抗凝、纤溶-抗纤溶、血液流变学等多个环节。在众多环节中，血小板处于关键位置。但现实却是临床医生很少关注血小板，认为血小板只在一期止血起作用，基本只关注血常规中血小板计数是否正常范围，而忽视了血小板功能的检测。
血小板黏附、分泌和聚集等活化反应是一期过程中的重要机制。血管损伤后，内皮下组织暴露、循环中的血小板通过GPⅠb-Ⅸ复合物与吸附在内皮细胞纤维表面的vWF结合，将血小板锚定于血管损伤区域。支持血小板黏附的还有胶原、纤连蛋白（Fn）、层黏蛋白（LN）、微纤维、凝血酶敏感蛋白（TSP）等。
但随着细胞模型凝血理论的提出，血小板在两期止血作用更加突出，以往所谓一期止血和二期止血过程已成为一个密不可分的整体。活化血小板分泌VWF、FV至膜表面，并在其膜表面暴露磷脂酰丝氨酸以利于辅因子FV、FVIII的定位以及凝血因子复合物的组装，促进凝血酶的生成，并通过凝血酶将纤维蛋白原转换为纤维蛋白来加强血栓。血小板活化后分泌PAI-1可抑制凝块溶解，稳定血栓[1]。
血小板功能检测方法根据检测原理可分为：聚集反应（如LTA），受体表达（流式细胞术），细胞内信号传递（如VASP检测），POCT方法（如Verify Now，TEG等）及血小板释放因子。
光学比浊法（LTA）检测原理：血小板在体内通过粘附、聚集在血管损伤的部位参与初级血栓的形成。血小板的聚集功能可以体外进行模拟，即将诱导剂二磷酸腺苷（ADP)、花生四烯酸（AA）、胶原、肾上腺素和瑞斯托霉素等加入到有磁棒的富血小板血浆中。
透光度增加程度代表血小板聚集的强度，吸光度（OD）的变化代表血小板聚集度被测量并记录下来。它是评价血小板聚集功能检测的“金标准”，临床应用包括：患者血栓风险评估；分析患者当前抗血小板药物效果；抗血小板治疗策略的调整；监测过度的抗血小板治疗，防范出血风险等[2]。
药物和膳食是获得性血小板功能最常见的原因。光学比浊法检测血小板聚集标准化专家共识中指出可能影响血小板聚集率的药物：如阿托品、氢化可的松、阿司匹林、双嘧达莫、肝素、双香豆素、普萘洛尔、呋塞米、β内酰胺类抗生素等药物，以及丹参、红花、三七、银杏叶、水蛭类等中药制剂，其他可影响血小板中成药物见表1；可能影响血小板聚集率的膳食成分：包括水溶性番茄浓缩物、可可黄烷醇、维生素E、鱼油等。
《弥散性血管内凝血》中提到影响血小板功能的药物包括糖皮质激素、吲哚美辛、布洛芬、苯璜唑酮等影响前列腺素合成的药物[4]。
氨咖黄敏胶囊属于解热镇痛药，主要成分对乙酰氨基酚，可以抑制环氧化酶（COX），进一步抑制花生四烯酸代谢，减少前列腺素合成，起到抗炎、镇痛解热作用。
前列腺素调节血小板聚集和释放的机制在于血小板内含有大量前列腺素的前体——花生四烯酸（AA），花生四烯酸经COX作用生成前列腺素(PG）和血栓素（TXA2），其中与血小板功能关系密切的是前列腺素G2和H2（PGG2和PGH2），一方面两者代谢成为TXA2，可使血管收缩，促进血小板聚集，增加血栓风险。另一方面两者代谢成为前列环素（PGI2），抑制TXA2，可使血管扩张，具有抑制血小板聚集的作用，降低血栓形成风险。由此，可以推断血小板聚集功能可能由TXA2和PGI2两者的平衡来调节。
同时术后使用镇痛药越来越普遍，包括对乙酰氨基酚、非选择性非甾体类抗炎药如布洛芬、双氯酚酸、阿片类镇痛药如可待因等，由于血小板反应多样性的存在，这些药物都有可能引起血小板聚集功能的低下。药物间的相互作用也会对血小板功能造成影响。
总结分析
对于特殊患者如老年人或长期服药患者，外科手术患者不仅要关注血小板计数和常规凝血功能，还要关注血小板聚集功能，甚至血管壁因素。进行血小板聚集功能检测，可以协助临床判断血小板功能增强还是缺陷，评估血栓/出血风险，从而有针对性的进行停药/用药。
参考文献
[1] Marc Scherlinger et al, The role of platelets in immune-mediated inflammatory diseases[J].Nat Rev Immunol . 2023 Jan 27;1-16.
[2]血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识[J].中华医学杂志, 2018,98(22) : 1743-1751.
[3] 光学比浊法检测血小板聚集标准化专家共识[J].中华检验医学杂志, 2021,44(6) : 472-479.
[4]宋景春,朱峰,吴俊.弥散性血管内凝血[M].中国协和医科大学出版社，2022.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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