9月27日，国家医疗保障局（简称“医保局”）推出新规，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理，旨在强化对医疗保险基金（简称“医保基金”）的监管，保障医保制度健康运行，通过精细化管理提升基金使用效率，遏制违规行为，维护参保人员权益，为医保体系公平高效发展提供坚实支撑。
一、新规解读：
定点医药机构人员纳入医保监管范围
根据国家医保局发布的新规，定点医药机构中涉及医保基金使用的相关人员，包括医疗、护理、技术类卫生专业技术人员以及医疗费用和医保结算审核工作人员，以及定点零售药店主要负责人，都将被纳入医保监管范围。《新规》指出各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系。各省级医疗保障行政部门应将本省实施细则和年度记分、暂停、终止情况报国家医保局备案。
二、记分制度：
违规行为将面临严厉处罚
新规实行“驾照式记分”管理，对违法违规行为按照问题的严重程度进行记分。相对较轻的记1~3分，重一点的记4~6分，更严重的记7~9分，最严重的欺诈骗保等行为记10~12分。
• 记分周期：一个自然年。
• 记分达到9分将暂停医保支付资格1~6个月,暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
• 记分达到12分，将终止医保支付资格，其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案
• 一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
三、全国联网联动：
一处违规，处处受限
一旦某家定点医疗机构因违规操作或其他原因被暂停或终止医保支付资格，这一信息将立即在全国范围内共享，其他定点医疗机构也将采取相应的联动措施。
这种跨机构、跨区域的联动机制，旨在构建一个更加严密和高效的医保监管网络。无论是大城市的三甲医院，还是偏远乡村的卫生所，任何一家定点医疗机构的医保违规行为都将受到全国医保系统的关注和响应。这种信息的共享和联动处理，不仅提高了监管的效率和力度，也极大地提升了医保基金的安全性和公平性。
四、医保诚信档案：
全面记录遵守医保法规情况
为了实现医保体系的长期稳定和可持续发展，医保部门计划为定点医药机构的相关人员建立一套全面的“一人一档”医保诚信档案系统。在这个系统中，每个人都将被赋予一个独一无二的医保身份代码，这个代码将如同个人的社会身份证一样，具有终身唯一性，不会因为户籍或居住地址的变化而更改。
这个医保身份代码将成为个人在全国医保系统中的通行证，与之相伴随的是个人的医保诚信档案。这份档案将详细记录个人在医保领域的记分情况，包括任何违反医保相关法律法规的行为，以及遵守医保规定的良好记录。
通过建立这样的医保诚信档案，医保部门旨在提升医保系统的透明度和可追溯性，同时也激励医药机构相关人员更加自觉地遵守医保规定，维护医保基金的合理使用和参保人员的合法权益。
五、影响评估：
益处显著，但需注意医务人员的负担
新规的推行有望提升医保基金监管的效率和精确性，有效遏制违规行为，确保医保制度的健全运作。尽管如此，对于这一变革可能给医务人员带来的额外负担，社会上也存在一定的担忧。在具体实施过程中，找到一个既能维护严格监管又能保障医务人员权益的平衡点，显得尤为重要。
我们期待这一新规能够为我国的医保领域带来正面的改革，让更广泛的民众受益于高质量的医疗服务，同时确保医疗行业的健康发展。在此基础上，进一步细化实施细节，确保新规的平稳过渡和落地。
编辑丨吴菁
审核丨卢璐
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