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引言
临床实践中，贫血是普通外科患者围手术期的常见问题，如未有效干预，不仅增加输血风险，还会严重影响患者的手术及预后。但目前围手术期贫血的整体治疗率仍偏低[1]，亟需提高对围手术期贫血及时诊断和早期干预的重视。本文将基于已有临床证据，围绕围手术期贫血的发生与危害、管理要点、铁剂治疗的应用方案等内容进行全面盘点和阐述，以期给临床提供一定借鉴。
Part1、围手术期贫血会造成什么危害？
《关于贫血和缺铁围手术期管理的国际共识声明》指出，对于准备接受较大外科手术的患者，无论性别，术前Hb<130 g/L即可被认为存在围手术期贫血[2]。我国《普通外科围手术期缺铁性贫血管理多学科专家共识》则按单位容积血液内血红蛋白（Hb）浓度低于正常参考值95%的下限作为贫血的诊断依据，正常值规定为男性≥120 g/L、非妊娠女性≥110 g/L、妊娠女性≥100 g/L[3]。
➤术前贫血：手术前贫血是常见的临床问题，解放军总医院第一医学中心发表的一项全国近80万例患者的回顾性横断面研究显示，我国术前贫血的总体患病率为28%[4]。其中，普外科术前贫血可影响约30%-60%的患者，并随手术类型而变化：胃癌手术术前贫血发生率为39.2%、减重手术为30.4%、肝转移切除为37%、结直肠切除术为58%、结直肠癌手术为48%、胰十二指肠切除术为28.6%[1,5-8]。另外，术前贫血的发生率随年龄增长而增加。
➤术后贫血：有Meta分析显示，接受大手术的患者术后贫血的发生率为80%~90%[9]。与术前贫血相同，一般人群中贫血的发病率随年龄增长而增加，老年人可能存在一种或多种合并症，增加术后贫血的风险，耐受性显著降低[10]。
贫血管理国际共识小组（ICCAMS）在2023年发表的《手术患者贫血管理国际共识推荐（ICCAMS）》（以下简称“ICCAMS国际共识”）指出[11]，在所有类型手术中，贫血的严重程度与治疗结局之间都存在非常重要的关系（择期手术、紧急手术、急诊手术），且其可能增加手术风险、术后并发症的发生率和病死率，以及延长住院时间，增加治疗费用。
输血率增加：研究[12]表明，术前贫血与围手术期输血率增加独立相关。
并发症发生率增加：术前贫血导致胃癌术后患者并发症的发生率增加16%[13-14]；术前贫血导致胰腺切除术患者术后90天并发症指数增加[15]。
住院时间增加：贫血导致胃癌术后患者住院时间增加4.7天[16]；贫血导致结肠癌患者术后住院时间增加0.9天[17]。
治疗费用增加：术前贫血导致胰腺切除术患者增加额外医疗费用[18]。
死亡/生存风险增加：术前贫血导致胃癌根治性切除术患者5年生存率降低13.5%[13]；贫血导致肝切除术患者30天死亡率增加[19]；贫血导致小于70岁的结直肠癌患者术后死亡率增加2.2%[20-21]。
鉴于围手术期贫血的不良影响，如何在手术的不同时期进行合理管理，或成为提升手术患者预后的关键。
Part2、术前贫血管理要点
1
术前贫血筛查
ICCAMS国际共识就强调，应在术前对所有患者进行贫血筛查；任何时间对择期手术或紧急手术的患者进行贫血评估都是非常有必要的[11]。
我国《围手术期患者血液管理指南》《精准胃癌外科诊疗中国专家共识（2024版）》《非心脏外科围手术期患者血液管理专家共识（2022版）》《减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024版）》[22-25]等相关外科共识，亦明确指出术前应准确评估患者贫血状态，及时发现并纠正贫血。
2
明确源头，重视贫血病因筛查
术前贫血管理中，对贫血病因的诊断尤为重要[10]。普外科患者术前贫血的原因可能与营养摄入不足或吸收不良导致造血原料的相对或绝对缺乏、存在感染等合并症、免疫相关因素等相关。
缺铁性贫血（IDA）是围手术期贫血的常见类型。有数据显示，62%的贫血患者存在绝对缺铁，另外5%存在铁储备不足[11]。《普通外科围手术期贫血多学科管理》建议，在Hb低于正常值时都应进行铁相关指标的检查[3]。临床可通过检测血清铁、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、总铁结合能力和网织红细胞Hb含量评估铁的状态、储备与合成能力。SF浓度是反映体内铁储备最敏感的指标，但其易受炎症因素影响。如果患者铁储备正常，则需要考虑其他因素，包括叶酸及维生素B12缺乏、溶血及肾脏疾病等[11]。
炎症性贫血（AI），也称作慢病性贫血，发生率仅次于IDA，是住院患者和慢性病患者中常见的贫血类型，主要与免疫系统激活、铁稳态失衡有关，其中铁调素发挥关键作用。需要注意的是，诊断AI之前需先排除IDA，IDA患者的血清铁蛋白<30 μg/L，而AI患者的血清铁蛋白正常或升高（一般>100 μg/L）[8]。此外，可同时检测C反应蛋白（CRP），以辅助AI的诊断[26]。
需强调的是，胃肠病变极易引起贫血，特别是胃肠肿瘤。胃癌及结肠癌常有隐性出血，临床不易发现，就诊时往往就已经伴有不同程度贫血。而直肠癌便血症状明显，常以此为主诉就诊[27]。胃肠肿瘤贫血多为缺铁性贫血。因此，胃肠镜检查是确定或排除患者贫血原因的重要方法。当血清铁检查水平在正常水平以下时，应考虑用胃肠镜进行检查。在对不明原因贫血进行诊断时，胃肠镜检查有助于明确病源进行治疗[28]。
3
术前贫血治疗
➤治疗目标：ICCAMS国际共识明确指出[11]，治疗术前贫血的目的是提高Hb浓度。目前最佳的术前Hb标准尚未明确，且可能需因性别、年龄以及手术类型而异。术前贫血患者的治疗目标通常是将Hb水平恢复到正常范围[24]。《关于贫血和缺铁围手术期管理的国际共识声明》也明确提到，对术前贫血的治疗目标应为Hb达到130g/L（无论性别）[2]。
➤治疗时间：对于需进行手术的患者，应在确定手术后尽快开始术前贫血治疗。多项已发表的方案建议，在手术前至少1个月检测患者Hb，以便在手术前实施干预和治疗[23]。ICCAMS国际共识指出，手术前仅1天的治疗[静脉注射（IV）铁、皮下促红细胞生成素α、维生素B12和口服叶酸]也已被证明可有效减少术前贫血心脏手术患者的同种异体血液制品输注[29]。
➤治疗措施：治疗应基于贫血的病因而进行，针对引起贫血的原发疾病进行药物治疗或及时手术[3]。国内外相关共识均推荐补充铁剂作为术前IDA的治疗，且在术前IDA的治疗中，静脉铁剂优于口服铁剂。患者铁储备不足且预计出血量较大的手术也应补充铁剂[3,11]。而对于无法在短期内通过药物或营养支持纠正贫血的患者，则应按照输血指征给予输血（图1）。
图1 术前贫血诊疗路径[3,30]
Part3、术后贫血管理要点
1
术后贫血监测
普外科患者术后贫血的原因可能包括术前贫血、术中大量失血、稀释性贫血、术后营养摄入不足、手术导致炎性因子释放从而增加铁调素抑制肠道铁吸收和减少铁利用等因素。监测Hb浓度是术后管理的常规项目，监测时间取决于围手术期的出血风险，主要由外科手术的性质和患者自身因素决定。对于多数接受小手术的患者，建议术后1~2 d监测Hb浓度；对接受大手术且有严重并发症的患者，或长期住院有贫血的患者，应根据需要延长术后Hb监测时间[31]。
缺铁亦是引起术后贫血常见病因，术后贫血患者也应同时进行铁相关指标的监测。对接受大手术且术后有较高中重度贫血风险但术前未评估Hb浓度和铁水平的患者，或术前已开始治疗但术后持续出血或贫血的患者，建议从手术当日开始监测并评估Hb水平和铁储备[3]。
2
术后贫血治疗
➤治疗目标：《关于贫血和缺铁围手术期管理的国际共识声明》提出[2]，Hb达到130g/L（无论性别）的WHO标准被认为可用于术后贫血的目标。
而对于接受大型骨科、心脏外科及肿瘤手术，或术前合并心血管疾病的患者，建议维持Hb不低于80g/L[32]。
➤治疗时间：针对术中出血量较大（>500 ml）与术后持续失血的患者，应根据贫血程度及铁代谢相关检查，及时启动补铁治疗。术后贫血的治疗应在出院前开始[11]。有专家共识指出，对于术前即进行贫血治疗的患者，术后相关贫血的治疗应该适当继续进行[24]。
➤治疗措施：研究表明，术后补铁治疗有助于改善Hb水平，减少异体血输注[33-34]。对于术前贫血或手术大出血患者，不考虑铁水平，直接补铁。启动补铁治疗时，需要充分考虑用药禁忌，两项术后补铁治疗的随机对照临床研究均建议静脉补铁，且尽可能使用单一、高剂量制剂[35-36]。而对于重度、有症状的术后贫血，可考虑输注红细胞（图2）[11]。
图2 术后贫血管理路径[11,31]
a. 若术前未评估患者铁水平，建议监测术后＜24h的铁水平、术后3-4d的Hb水平；
b. 术前贫血或手术大出血，不考虑铁水平
Part4、静脉铁剂在围手术期贫血管理中的应用
对于普外科患者，口服铁无法经胃肠道吸收，且不良反应会加重胃肠道负担，而低剂量静脉铁剂无法满足快速大剂量补铁需求。因此，国外指南共识均推荐，在普外科国术期使用大剂量静脉铁剂羧基麦芽糖铁。
《英国胃肠病学会成人缺铁性贫血管理指南》指出，在重大的骨科手术、腹部和泌尿生殖系统手术及其他手术后，相较于单次服用1000 mg的羧基麦芽糖铁可纠正贫血并提高生活质量[37]；另一项《关于贫血和缺铁围手术期管理的国际共识声明》明确提出，羧基麦芽糖铁可在一或两次输注后有效补充全身铁储备[2]。
《关于重大外科手术后贫血处理的国际共识声明》也明确提出，术后补铁时，患者若无禁忌证建议早期静脉补铁：若可能，应当大剂量补铁以使铁储备充足[37]。
基于临床数据，详看高剂量静脉铁剂术前/术后应用优势：
一项多中心、随机对照研究，共纳入116例被确诊为结直肠癌术前贫血患者，随机分为羧基麦芽糖铁组和对照组（口服硫酸亚铁）。研究结果显示，静脉铁剂组手术当日Hb水平显著高于入组时，且手术当日Hb水平显著高于口服铁剂治疗组（分别为平均11.9 vs 11.0 g/dl，P=0.002）；静脉注射羧基麦芽糖铁组在相同的干预周期内，82%的患者仅注射2次，相对口服铁剂就更显著的提高了Hb水平[38]。
一项随机对照研究共纳入201例接受常规择期手术且术后贫血患者[35]，主要来自骨科手术、腹部手术、泌尿生殖系统手术和其他手术，患者平均年龄66岁，被随机分为羧基麦芽糖铁组（n=103，予术后24h内静脉注射羧基麦芽糖铁剂1000 mg治疗）和标准护理组（n=98，仅观察）。
研究结果显示，基线时标准治疗组Hb水平106.2 g/L；羧基麦芽糖铁组Hb水平105.5 g/L；术后4周，羧基麦芽糖铁组Hb水平130 g/L，显著高于标准治疗组Hb水平121.5 g/L（P<0.0001）。这表明，静脉注射羧基麦芽糖铁可显著提高术后贫血患者的Hb水平。
该研究还显示，住院期间静脉注射羧基麦芽糖铁组的输血发生率（1%）显著低于标准治疗组（6%)（P=0.035)，羧基麦芽糖铁组的平均住院时间7.8天，显著低于标准治疗组的11.6天（P=0.049）；且住院期间，羧基麦芽糖铁组的严重感染发生率2%，显著低于标准治疗组14%（P=0.01）。可见，静脉注射羧基麦芽糖铁可显著改善术后患者的预后[35]。在安全性方面，所有患者使用羧基麦芽糖铁时，均未出现不良事件或输液反应，包括需要干预的严重不良事件，说明患者对羧基麦芽糖铁的耐受性良好。
小结
综上，及时识别、诊断并有效管理围手术期贫血有助于改善患者临床转归，减轻医疗负担。应重视围手术期贫血的规范化、个性化管理，正确选择合适铁剂，快速纠正术前贫血、早期发现和处理术后贫血，以期不断改善手术治疗效果，造福广大患者。
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专家简介
陈 刚教授
主任医师、教授、博士研究生导师
南京大学医学院附属鼓楼医院大外科主任、结直肠外科主任、南部院区综合外科主任
现任中华医学会外科学分会内分泌外科学组委员
中国医师协会肛肠医师分会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会机器人外科专委会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会亚微外科专委会委员
中国抗癌协会中西整合结直肠癌专委会常委
中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组委员
中国中西医结合学会大肠肛门病委员会腔镜内镜学组委员
中国健康管理协会胃肠肿瘤防治与管理专业委员会委员
江苏省医学会外科学分会结直肠外科学组委员
江苏省医师协会手术机器人专业委员会委员、秘书
江苏省医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员
江苏省医师协会结直肠肿瘤专业委员会肝转移学组副组长
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