作者|张云芳
单位|昆明市延安医院医学检验科
前言
血清蛋白的变化可能由多种因素引起，包括感染、慢性炎症、营养不良、肝脏疾病、肾脏病变和免疫反应等。这些因素都可能单独或共同作用，导致血清蛋白水平的升高或降低。
在临床诊断和治疗过程中，需要综合考虑这些因素，以确定血清蛋白变化的具体原因。如果血清蛋白的变化原因没有被准确识别，可能会导致医生选择错误的治疗方案，从而无法有效治疗患者的真实病情，延误治疗的最佳时机。
案例经过
患者，男，62岁，因慢性肾功能不全来我院就诊，检验日常工作中审核报告时发现患者血清总蛋白和球蛋白升高、肾功能异常、高血钙（图1）。查看患者当日其他检验结果血常规显示中度贫血（图2）。
图1 生化常规结果
图2 血常规结果
肾功能不全患者为何总蛋白和球蛋白升高，血钙升高？带着疑问我们查阅患者病历及就诊记录，临床诊断：1.慢性肾功能不全；2.慢性心力衰竭；3.肾性贫血。
查看患者既往就诊情况及所有检查结果，发现患者一年来辗转于不同科室求诊（图3），从2024年4月3日开始血钙升高，2024年2月6日开始总蛋白升高，而球蛋白水平从2023年开始就一直处于高水平（图4、图5、图6）。
图3 患者就诊科室情况
图4 患者就诊以来血钙水平变化趋势
图5 患者就诊以来总蛋白水平变化趋势
图6 患者就诊以来球蛋白水平变化趋势
电话联系临床，临床医生反馈患者肾功能衰竭，肾衰竭原因未明。辗转联系患者询问情况，患者诉未输注蛋白及补充外源性钙，因肾衰竭就诊，未进行透析治疗。
跟患者沟通此次检查结果总蛋白、球蛋白升高，具体原因不清。高血钙原因不清，继发性甲旁亢、多发性骨髓瘤和肿瘤骨转移等均可引起骨等骨转换增强引起血钙升高，建议做甲状旁腺激素（PTH）、血清蛋白电泳及特定蛋白检测，必要时进行骨扫描和骨穿明确病因。
一个月后患者再次就诊，未做PTH检测，做了免疫球蛋白和血清蛋白电泳检测。结果显示β2区疑似异常二聚体，结合免疫球蛋白检测结果（图7、图8），IgA升高，结合患者之前检查结果及临床表现，电话联系患者询问近况，患者诉近期骨痛、腰痛、四肢无力。
告知患者前往血液肿瘤科看病，必要时进行骨扫描和骨穿，进一步明确病因。
图7 免疫球蛋白检测结果
图8 血清蛋白电泳检测结果
患者前往血液肿瘤科，随后在临床医生沟通下进行骨穿骨髓细胞学检查，结果提示多发性骨髓瘤（图9），结合血清蛋白电泳结果和临床表现，患者诊断为多发性骨髓瘤，进行后续治疗。
图9 骨髓细胞学检查结果
案例分析
血清蛋白变化可与多种疾病相关。在临床诊疗中我们应该关注血清蛋白的变化。
本案例中患者为老年男性，因慢性肾功能不全就诊，肾功能不全原因未明确，发现患者总蛋白、球蛋白异常升高，高血钙（血钙2.87mmol/L，校正血清钙3.03mmol/L），肾功能损害（肌酐289umol/L），贫血（血红蛋白87g/L）。
肾功能不全患者可发生贫血、低蛋白、低血钙。本案例中患者发生高血钙和总蛋白、球蛋白升高，需要关注总蛋白、球蛋白异常升高的原因。
球蛋白包括免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白等，由重链和轻链组成，与机体的免疫功能和血液粘稠度密切相关。血清蛋白的增高可能与血液浓缩、慢性肝脏疾病、M蛋白血症、自身免疫性疾病等有关。分析患者临床表现结合异常检验结果，考虑患者可能发生有症状的多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第二常见恶性肿瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈，该疾病通常表现为骨痛、腰痛、四肢无力等症状，并可能伴随肾功能不全和高血钙等并发症[1]。
有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）诊断标准[2]：需满足以下第1条及第2条，加上第3条中任何1项。
1、骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和(或)组织活检证明有浆细胞瘤；
2、血清和(或)尿出现单克隆M蛋白；
3、骨髓瘤引起的相关表现。
靶器官损害表现(CRAB)：
1)[C]校正血清钙>2.75 mmol/L；
2)[R]肾功能损害(肌酐清除率<40ml/min或肌酐>177umol/L)；
3)[A]贫血(血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L)；
4)[B]溶骨性破坏，通过影像学检查(X线片、CT或PET/CT)显示1处或多处溶骨性病变。
患者的病史、检查结果结合MM诊断标准，患者为有症状的多发性骨髓瘤，需进行及时治疗。血清蛋白的测定对于评估肝脏合成功能、监测疾病状态和指导临床治疗具有重要价值。在肝功能检测中，总蛋白（TP）、球蛋白（GLB）等指标变化具有重要的临床意义。
总蛋白主要反映肝脏的合成功能和肾脏病变造成的蛋白质丢失情况。球蛋白包括免疫球蛋白和补体、多种脂蛋白及酶类等多种蛋白质，与机体免疫功能和血液粘稠度相关。血清蛋白（TP/GLB）的增高可能与血液浓缩、慢性肝脏疾病、M蛋白血症、自身免疫性疾病等有关。
TP、GLB升高原因未明时，进一步行血清蛋白电泳检测，血清蛋白电泳检测可分析血清中的蛋白质成分,它通过电泳技术将血清中的蛋白质按其分子大小和电荷特性进行分离，从而帮助诊断和监测多种疾病[3]。
在多发性骨髓瘤患者中，血清蛋白电泳γ球蛋白区域出现异常单克隆条带，形成M型，这是MM的常见蛋白电泳征象。本案例患者检查结果显示血清蛋白电泳出现单克隆M蛋白，结合患者临床表现和骨穿检查结果单克隆浆细胞比例69.0%。多发性骨髓瘤最终确诊。
总结
血清蛋白的变化可作为多种疾病的诊断和治疗的关键指标。临床医生在诊疗过程中应重视血清蛋白水平的监测和分析，以确保疾病能够得到及时准确的诊断和有效的治疗。
血清蛋白电泳检测在临床疾病诊疗中具有重要意义，血清蛋白电泳检测是筛查实验并非确诊实验，在临床诊疗中需综合考虑、合理利用。
检验人员在日常工作中，需要做好检验、保证结果质量外，还需进行异常结果分析。与患者沟通检验结果，帮助他们理解自己的健康状况，增强对诊疗的配合度。和临床沟通，可协助临床进行疾病早期诊断和治疗，发现疾病背后的隐藏的真相，提高临床诊疗水平。
专家点评
点评专家：冯磊 昆明市延安医院医学检验科主任
检验人员是发现患者结果的第一人，在工作中需保证检验结果的准确，同时在检验报告审核中需关注异常结果并进行分析，及时与临床和患者沟通，通过与临床医生和患者沟通，检验人员可以提供更准确的检验结果解读，帮助医生做出正确的诊断。
检验与临床及患者之间的沟通是医疗过程中不可或缺的环节，通过沟通，检验人员可以更好地了解临床需求，提高临床精准应用检验结果指导诊疗能力，优化检验资源的分配，及时发现异常结果背后的疾病真相，提高医疗服务的整体质量和效率，确保患者得到最佳的诊疗体验。
参考文献
[1]中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会．多发性骨髓瘤骨病外科治疗专家共识(2022版)[J].中国肿瘤临床，2022，49(13)：649-659．
[2]RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,et al.International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma.[J].LancetOncol,2014,15(12):e538-548.doi:10.1016/S1470-2045(14)70442-5.
[3]RustadEH,YellapantulaV,LeongamornlertD,et al.Timing the initiation of multiple myeloma.[J].Nat commun,2020,11(1):1917-1929.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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