崔晓通教授专访：规范化、精准化、个体化，畅谈左心室肥厚诊疗及未来发展|崔晓通|左心室肥厚|心肌病|心脏|活检

左心室肥厚是一种以左心室壁增厚、心肌重量增加为特征的心肌重塑现象。左心室肥厚是临床常见问题，同时也是心力衰竭、冠心病、心律失常、心源性猝死、脑卒中等多种心血管疾病发病和死亡的独立预测因子，其发生和持续进展与患者的不良预后相关。为进一步了解左心室肥厚诊疗现状和进展，医脉通特邀复旦大学附属中山医院崔晓通教授进行专访，就左心室肥厚的常见病因、诊断思路、辅助检查手段以及未来研究方向等进行了分享。

医脉通：左心室肥厚已逐渐成为临床常见问题，也往往是疑难问题。请您介绍一下，左心室肥厚常见于哪些疾病？左心室肥厚的诊断思路和诊断路径是什么？

崔晓通教授

复旦大学附属中山医院

目前，左心室肥厚在临床上较为常见。据国内外进行的相关流行病学调查数据，成人中左心室肥厚的患病率约为10%~20%。需要指出的是，左心室肥厚并非都是病理性的，其病因可以分成以下几大类：

第一，生理性原因。例如，运动员或经常锻炼的人可能会出现生理性左心室肥厚。

第二，压力或容量负荷增加。一些心血管疾病，如长期未得到有效控制的高血压、心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄）、先天性心脏病（如室间隔缺损）以及贫血等，均可能会导致左心室肥厚。

第三，内分泌代谢及肾脏疾病。内分泌系统疾病，如肥胖、糖尿病、代谢综合征，以及慢性肾脏病等，也可累及心脏导致左心室肥厚。

第四，药物因素。长期使用某些特殊药物（如用棘白菌素类抗真菌药物、促蛋白合成类固醇、羟氯喹、他克莫司、可卡因，以及多种癌症治疗药物如蒽环类药物等）也可能会导致左心室肥厚，但相对比较少见。

第五，以左心室肥厚为表型的特殊心肌病，例如肥厚型心肌病和浸润性心肌病，后者包括心脏淀粉样变、溶酶体贮积症（法布雷病）、糖原贮积症（Danon病、Pompe病）等。

此外，神经肌肉疾病（如Friedreich共济失调）、线粒体疾病等，也是导致左心室肥厚的原因之一。

近期，复旦大学附属中山医院罕见病中心在《上海医学》杂志发表了《左心室肥厚诊断与治疗（复旦中山规范）》。根据《左心室肥厚诊断与治疗（复旦中山规范）》，左心室肥厚的诊断思路包括：

首先，熟知引起左心室肥厚的相关病因。

第二，关注左心室肥厚患者本身可能出现的症状和体征，包括心脏方面，如心前区杂音提示可能存在梗阻性肥厚型心肌病或主动脉瓣狭窄等；除肥厚之外，一些心脏外的症状、体征对某些特殊类型心肌病也具有重要提示作用。

表1 左心室肥厚相关心肌病的常见心脏外表现

第三，仔细询问收集患者病史。通过病史询问可知晓患者是否合并长期未控制的高血压、心脏瓣膜病、内分泌代谢疾病、慢性肾脏病、长期贫血，以及特殊药物使用史等，对左心室肥厚的病因诊断具有重要指导作用。另外，病史询问中还需要关注是否存在左心室肥厚的家族聚集患病情况。

第四，合理选择辅助检查，如实验室检查（包括血清心肌肌钙蛋白、B型利钠肽[BNP]或N末端B型利钠肽前体[NT-proBNP]等）、器械检查（心电图、超声心动图等）、活组织检查、基因检测等，均可以采纳使用。

临床医生要熟悉掌握这些方面的相关知识，综合起来，灵活运用，对患者进行准确的病因诊断。

图1 左心室肥厚病因诊断流程图

注：LVH，左心室肥厚；HCM，肥厚型心肌病；AL-CA，免疫球蛋白轻链心脏淀粉样变；ATTR-CA，转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变。

《左心室肥厚诊断与治疗（复旦中山规范）》给出了专门的病因诊断流程图。根据流程图，结合患者症状体征，询问患者病史，综合利用相关检查，最终做出准确的病因诊断。例如，可以从超声心动图入手，观察是否有左心室肥厚，评估肥厚是对称性还是非对称性，进行初步鉴别。如果为对称性肥厚，则通过心电图示QRS电压（高电压、低电压或正常电压），进行下一步鉴别。之后选择相应检查，如血液学检查以及一些特殊的酶学检查等方法进一步鉴别。如果诊断仍不明确或需要进一步明确诊断的，则可以利用一些特殊检查手段，例如心脏磁共振（CMR）、同位素检查、基因检测、心肌活检以及心外组织活检等，最终能够得到一个明确的病因诊断。

对于大多数患者，根据此流程图就能够得到相对明确的病因诊断。对于其他少部分患者，可能还需要进行综合判断。

医脉通：在左心室肥厚的早期诊断中，您认为哪种影像学技术或生物标志物的应用极具前景？这些技术对于相关疾病诊断发挥了何种作用？

崔晓通教授

复旦大学附属中山医院

左心室肥厚病因诊断中，合理进行辅助检查至关重要。

首先，常用的器械检查包括几下几类：

（1）超声心动图。诊断左心室肥厚，首先可以根据超声心动图判断是否存在肥厚。除用于左心室肥厚诊断外，超声心动图还能够提供其他信息，包括肥厚部位、特点（对称性肥厚或非对称肥厚）。根据超声心动图所示的回声特征，协助初步鉴别左心室肥厚病因。

现在，超声心动图诊断技术在不断革新，如斑点追踪技术可以帮助我们进一步鉴别淀粉样变。因此，我认为，超声心动图是左心室肥厚诊断和病因鉴别最基本、最重要的一项检查。

（2）心脏磁共振。随着左心室肥厚患病率的升高，在多学科的共同努力下，现在开展CMR的医院越来越多。CMR为超声心动图无法明确诊断或需要进一步检查分辨病因的左心室肥厚提供了一种非常有利的帮助和补充。其中，延迟钆增强（LGE）技术可以帮助评估心肌纤维化程度等，也可以帮助初步鉴别肥厚原因。另外，CMR定量分析技术，如使用T1-Mapping测定心肌的初始T1值，可以帮助我们鉴别肥厚型心肌病（轻度增高）、淀粉样变（明显增高）及法布雷病（降低）。因此，我认为在影像学方面，CMR在左心室肥厚病因诊断方面也至关重要。

（3）一些新型技术，如放射性核素显像，在部分心肌肥厚的病因鉴别方面发挥着非常重要的作用。例如，99锝m标记焦磷酸盐（99Tcm-PYP）可用于鉴别心脏淀粉样变，心肌放射性摄取２级（与骨摄取相当）或３级（高于骨摄取）为阳性，提示转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）。对于一些无法进行心肌活检的患者，99Tcm-PYP或可提供明确的诊断支持。所以，放射性核素显像作为一种评估左心室肥厚的器械检查方法也是比较重要的。

其次，心肌活检作为辅助检查的一种，主要用于左心室肥厚病因的诊断与鉴别诊断，在明确左心室肥厚病因方面往往可以发挥“一锤定音”的作用。对于超声心动图、CMR、放射性核素显像等影像学检查和心脏外的其他组织活检不能明确病因的左心室肥厚，通过心肌活检可以获得明确诊断。除心肌组织活检外，心脏以外的其他组织活检也可在部分左心室肥厚病因的诊断与鉴别诊断中发挥重要作用。

第三，实验室检查。不同原因导致的左心室肥厚，在诊断方面有可能需要进行不同的针对性生物标志物检查。其中，最常用的生物标志物包括肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP。

（1）肌钙蛋白：临床上主要用于诊断心肌梗死等，临床中很多心肌肥厚的患者，尤其是心肌病相关的心肌肥厚患者，会存在持续的、轻度的肌钙蛋白水平升高，提示患者可能患有心肌病。

（2）BNP或NT-proBNP：是反映心脏功能的指标。对于以左心室肥厚为表现的心肌病患者，BNP或NT-proBNP可以评估患者当前的心脏功能，评估患者当前的病情严重程度，预测患者预后，也可以评估患者对治疗的反应。例如，肥厚型心肌病患者经过治疗之后肌钙蛋白及BNP水平有所下降，提示治疗有效或患者对治疗有反应，患者未来预后可能相对较好。

（3）其他特异性血液指标：例如血清κ和λ游离轻链及其比值等可用于诊断和鉴别诊断心脏淀粉样变，酶学检查可用于诊断法布雷病等。

医脉通：在左心室肥厚诊治方面，您认为未来几年具有潜力的研究方向有哪些？

崔晓通教授

复旦大学附属中山医院

首先，在诊断方面，将人工智能（AI）用于左心室肥厚的诊断和鉴别诊断具有非常重要的研究价值。现在，在国内，复旦大学附属院中山医院团队在葛均波院士、钱菊英副院长和周京敏教授等专家学者的带领之下，正在积极开展相关研究，相信人工智能在疾病诊断及明确病因诊断方面能够发挥显著的作用。左心室肥厚的病因多样，虽然目前有多种诊断办法，但是如何选择最合适的方案仍然面临挑战。虽然有流程图作为指导，但是患者的病情和临床表现往往可能不典型，因此，诊断仍然会遇到困难。在此背景下，如果能够引进一些新的技术力量，如人工智能，将可能有助于节省时间、降低医疗成本、优化医疗资源配置，使患者无需要进行大量检查，就能够识别其病因。相信这一设想在未来能够实现。

其次，在治疗方面，现在左心室肥厚相关心肌病的治疗手段越来越多，例如治疗梗阻性肥厚型心肌病的心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰，治疗轻链淀粉样变免疫球蛋白轻链心脏淀粉样变（AL-CA）的化学治疗、外周血自体造血干细胞移植等方法，治疗转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）的转甲状腺素蛋白稳定剂氯苯唑酸，以及治疗法布雷病的酶替代治疗等。另外，左心室肥厚相关心肌病多与基因变异相关。未来在基因治疗领域的潜在发展和突破，将为这一疾病的治疗提供新的希望和治疗选择，非常值得期待与关注。

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