一个不同寻常的“危急值”|免疫|急性心肌梗死|治疗|肌酸|血清

作者|赵宇晴

单位|前海人寿韶关医院

前言

CK-MB作为心肌损伤的生化标志物对心肌梗死有一定诊断意义，但CK-MB升高并不是心肌梗死的金标准。

我们作为检验工作者都知道，正常情况下CK是大于CK-MB的，而实际检验工作中也经常会遇到“CK-MB>CK”的情况，此种情况下患者往往都会存在一些其他方面的疾病导致CK-MB>CK，如肌肉损伤时也常出现。

这就要求我们检验工作者遇到异常结果时需时刻关注病人的疾病状态，保持与临床的沟通。

下面就让我们一起来解开CK-MB>CK的真相，对此案例一探究竟吧。

案例经过

2024年6月26日中午值班时，一个“不同寻常”的危急值出现在了我的眼前，CK 141 U/L, CK-MB 157U/L危急值，且CK-MB>CK，当即查看了标本状态，标本正常无溶血脂血，并查看了反应曲线和当天的质控数据，均为正常。

查看病历提示，临床诊断为支气管哮喘，一个疑问“哮喘和CK-MB危急值会有什么关系呢？”出现在我的脑海中，因此CK-MB的升高原因就尤为重要。重点考虑检验结果是否存在干扰。

遂立即认真查看患者病历：患者女，47岁诉20天前鱼骨卡喉咙后，感觉咽喉不适，未处理；后出现咳嗽、咳痰，痰白，咳嗽剧烈时稍感气促，予以药物治疗后症状缓解不明显，后未经特殊处理。

1周前患者受凉后咳嗽、咳痰、气促明显，咳嗽剧烈时有呼吸困难、胸前区闷痛及后背疼痛，休息无缓解，今患者感气促、呼吸困难症状进一步加重，为求治疗，来我院就诊，门诊拟“哮喘”收住院。

专科检查：神志清，精神极差，呼吸急促。两肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音。心率110次/分，心律齐，心界不大，双下肢无水肿。

实验室结果：

IgE 544.07/IU/mL升高明显，考虑过敏反应，且过敏原提示为食入性，临床考虑过敏性哮喘。

血常规报告提示嗜酸性粒细胞12%，未见其他异常。

生化报告心肌酶同工酶CK-MB>CK，且CK正常，属于异常结果，理论上讲CK-MB是CK的一个同工酶，CK-MB不应大于CK。

我们实验室使用的生化分析仪品牌：罗氏,试剂品牌：罗氏，试剂检验原理：人类CK-MB的由两个亚基CK-M和CK-B组成，两个亚基各具有一个活性位点。

借助于针对CK-M的特异性抗体，可将样本中CK-M亚基的催化活性抑制99.6%而不对CK-B亚基产生影响。余下的CK-B亚基的活性，相当于CK-MB活性的一半，则可以由测定总CK得到。由于CK-BB很少出现在血清中，且CK-M和CK-B的催化活性没有明显区别。

因此可以测出CK-B亚单位的活性并乘以2,来估算出CK-MB活性[1]由此可以知道我们实验室CK-MB检测方法是免疫抑制法只检测CK-MB的活性，并不检测它的质量，也就是说升高的CK-MB含量可能“不纯”。

于是在报告上写了备注“本科室CK-MB检测的是活性，如对结果有疑问，请检测肌钙蛋白T、CK-MB质量法及结合病史综合分析”并审核了报告。

后面医生根据报告备注开了医嘱肌钙蛋白cTn-T<3.0Pg/ml。

心电图：为窦性心律，T波改变，经与临床沟通了解，患者心电图虽有T波改变，结合病史及症状，基本可以排除心肌损伤可能。

案例分析

本案例患者由于过敏性哮喘入院完善相关检查中心肌酶2项提示CK-MB>CK，CK-MB达到了危急值，根据危急值上报流程启动调查程序，核查危急值的可靠性时发现导致患者CK-MB升高的实际原因为该病人处于哮喘持续状态，肺过度通气状态下极易呼吸肌疲劳，考虑呼吸肌过度工作所致肌肉损伤，大量CK-MM释放到血中，造成了CK-MB假性升高，并非存在心肌损伤。

有资料指出当心肌损伤时，首先是在胞质中游离的少量cTn-T和cTn-I迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高[2]。后续患者的cTn-T<3.0Pg/ml也同理证实了患者并非心肌损伤。这里终于真相大白，患者后面经过抗炎、止咳、平喘治疗，病人好转出院。

CK-MB作为心肌损伤的生化标志物对心肌梗死有一定诊断意义，但CK-MB升高并不是心肌梗死的金标准。有文献指出AMI（急性心肌梗死）患者血清肌酸激酶同工酶CK-MB水平升高，可参与心肌细胞损伤等病理过程，但CK-MB的检测的敏感性易受到检测条件影响[3]。

本实验室使用的CK-MB的检测方法为免疫抑制法，如果样本中含有大量的巨CK、CK-BB、CK-MM亚型，都会造成CK-MB活性结果假性升高，甚至出现“本案例中的CK-MB>CK”的现象。

日常工作中CK-MB活性高于CK活性时有发生，导致临床医生在诊断疾病过程中产生疑问和误解。因此有文献指出在AMI（急性心肌梗死）的诊断过程中，CK-MB质量联合活性检测有显著的临床价值，且可降低诊断的误诊率[4]。

总结

CK是由M和B亚单位组成的二聚体，CK-MM主要存在于骨骼肌与心肌中，CK-MB主要存在于心肌中，CK-BB主要存在于脑组织中，线粒体中还存在一种同工酶CK-MiMi。

目前CK-MB的测量方法主要有两种，分别为活性法和质量法。热失活实验比较耗时复杂，不利于实验室开展，最好开展CK-MB质量法检测，如果未开展CK-MB质量法也可以增加检测cTn-T可以一定程度上鉴别心肌损伤。

上报危急值时要符合上报流程，出现危急值时可以按照人（操作者）、机（仪器设备）、料（试剂）、法（方法学）、环（操作环境），来逐步排查分析原因排除假性危急值。

如果遇到症状与危急值结果不相符时，要积极与临床医生沟通，积极查找原因。

专家点评

点评专家：范亮辉前海人寿韶关医院检验科副主任技师

笔者能懂得CK与CK-MB之间的关系，是本病例中检验有效指导临床的首要条件。作为一名临床检验工作者，任何异常结果的出现均能保持高度重视并能按质量管理要求，从标本状态、反应曲线以及质控数据先进行分析，是一个经验丰富的体现。