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来自JACC的病例，共同学习
撰文 | 小白
一位66岁男性患者活动时出现胸痛，伴大汗及肩背部放射痛，遂就诊于急诊科。本以为一帆风顺的治疗，后续却让人纳闷起来。让我们一起来寻找真相，看看这例病例到底奇怪在哪里吧！
诊断心梗，病变血管却不见了......
患者既往有高血压病、血脂异常和吉兰-巴雷综合征的病史。
入院查体示血压180/100mmHg、心率60次/分，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无水肿，无明显家族史。
行心电图示V1-V5导联、II、III和AVF导联ST段抬高（图1）。
图1 入院心电图图示
超敏肌钙蛋白T初始水平为50ng/L，峰值为1229ng/L（参考值为<14ng/L），C反应蛋白（CRP）<5mg/L（参考值<6.0mg/L）；血气分析示代谢性酸中毒，乳酸为6.0mmol/L（参考值为0.5-2.2mmol/L）。
行急诊冠状动脉造影显示左主干未见有意义狭窄，前降支和回旋支轻-中度狭窄，右冠状动脉轻度弥漫性病变（图2）。
图2 急诊冠脉造影图示
鉴于结合患者临床症状、体征及检查化验结果可以高度怀疑为急性心肌梗死，但仔细观察血管造影图像仍未见冠状动脉分支的开口闭塞等情况，这到底是这么一回事呢？
不仅如此，根据心电图ST段改变提示前壁心肌缺血，遂对前降支、回旋支或第一钝缘支光学相干断层扫描（OCT），血管内未见斑块破裂或冠状动脉夹层表现，左心室（LV）造影正常。
都是正常！
术后6周复查MRI终于发现真相
只能暂时诊断为非梗阻性冠状动脉心肌梗死（MINOCA），予双重抗血小板治疗和标准的二级预防。然后继续等待其他线索。
术后行心脏彩超示右室收缩功能轻度减低，右室游离壁运动严重减退，右心房轻度增大。左心室功能正常，无节段性室壁运动异常，各瓣膜无明显异常。CT肺动脉造影（CTPA）结果正常。心脏核磁共振显像如图3所示。
图3 心脏核磁共振显像图示
心脏核磁共振显像示左室收缩功能正常，无节段性室壁异常，射血分数（EF）为49%。右室轻度扩张，右室游离壁至心尖部运动严重减退，钆剂增强显像未见急性心肌水肿或急性心肌梗死表现，此外未见心包积液表现。
谜团一直持续，直到6周后复查心脏核磁共振显像如图4所示。
这次终于有所眉目了。
图4 复查心脏核磁共振显像
聪明的读者们，真相是什么呢？
参考文献
[1]Williams M G L, Thompson C, Johnson T W, et al. A Challenging and Unexpected Case of MINOCA Using Multimodality Imaging[J]. Case Reports, 2020, 2（10）: 1564-1569.
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：叶子
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