作者|余艳芬，韦学武
单位|广东省东莞市东城医院检验科
前言
非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌，也称为环境分枝杆菌[1]。
其特性有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感，对常用的抗结核菌药物较耐受，生长温度不如结核分枝杆菌严格。是一类形态、染色特性、生长环境等方面与结核分枝杆菌相似，但在致病性、传播途径等方面有所不同的细菌。
它们在形态上通常呈长棒状或稍弯曲，革兰氏染色呈阳性。非结核分枝杆菌感染主要发生在免疫功能低下的人群中，如艾滋病患者、器官移植受者等。其感染的症状和临床表现多样，包括肺部感染、淋巴结炎、皮肤感染等。迄今为止，共发现154种NTM和13亚种。
案例经过
简要病史：
患者朱XX，男，50岁 ；因肺部感染，主动脉及左冠前将支硬化收入院。
既往史：一周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘液痰，咳嗽剧烈时感胸闷、气促，量少，感咽痒、鼻塞、流涕，夜间难以入睡，感恶心，无呕吐。
门诊查胸部CT提示左下肺感染。患者物夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无心悸，无大汗淋漓，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、无痛。精神疲倦，食欲。睡眠差。
专科检查情况：
T:37.0℃，P:85次/分，R:23次/分，BP:128/87mmHg，SP02 95%(吸空气下)。神志清，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物覆盖。颈软，颈静脉无怒张。
胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。无杵状指、趾。
2024年3月26日查血常规、肝功能、肾功能、电解质、心功能、高敏肌钙蛋白、降钙素原、凝血功能、D-二聚体、ASO、ESR大致正常。流感病毒检测:甲型流感病毒抗原阴性(-)，乙型流感病毒抗原阴性(-)。
影像学报告见（图1-2）：
图1
2024年3月27号收到痰涂片标本图（3）：
图3
抗酸染色阳性杆菌（图4）,双人镜检，确认无误,核对标本，重新涂片染色。双人镜检，发现抗酸杆菌阳性（图5）,与临床沟通，病人左下肺病灶,最终报告：抗酸杆菌阳性(++)：1～9条/10个视野，见（图6）。
图4
图5
图6
2024年3月28日，收到该患者晨间、夜间、即时三份痰标本，见（图7）作涂片抗酸染色检测。
图7
在“即时”的标本中发现抗酸染色阳性杆菌，见（图8）。
图8
重新涂片染色复查亦可见（图9），双人镜检确认结果无误
最终报告“抗酸染色阳性偶见：1~2条/300个视野”（图10）。
图9
图10
该患者同时做了结合分枝杆菌及利福平耐药检测（图11），结核感染T细胞Y-干扰素释放实验（图12），结果均为阴性。
图11
图12
综合分析以上结果 ，发现我科实验室的涂片结果与肺结核确诊项目并不相符，但是CT检查报告支持肺散在纤维灶，于是我们思索着病人是否可能存在NTM感染？
带着这个疑惑，主动和临床科室进行了讨论，首先向临床科室的医生阐述了一个概念：抗酸杆菌阳性≠结核分枝杆菌，再建议给病人进行“靶向病原精简版125种病原体”（DNA+RNA+耐药基因+毒力基因）检测，报告如下：（图13）、（图14）。
图13
图 14
结果出来后，查阅相关资料，从中搜索到文献《1株抗酸阳性丙酸杆菌的分离和鉴定》[2]，此为国内首次报道。
患者报告显示丙酸杆菌的浓度为7*102拷贝/ML，信号强度（序列数）高（9519）；该菌与贪婪丙酸杆菌的同源性为100％，API 20A生化编码为44365062，VP试验的阳性，抗酸染色阳性[2]，符合贪婪丙酸杆菌的特征;
这发现让我们高度怀疑患者痰涂片抗酸染色阳性跟丙酸杆菌感染可能有很大的相关性，于是马上跟临床医生沟通这一情况，这一发现给临床提供了正确的诊疗方向，几天后病人各方面好转并康复出院，临床对检验科同事负责任的态度和专业的指导分析表示高度的肯定和赞赏。
案例分析
对于遇到多做种检测方法结果出现不符的现象，需要多方面思考问题，多查阅相关资料库追查原因。
1.NTM广泛存在于土壤、水源 、灰尘等自然环境中，人和某些动物均可感染[3]。是一种主要见于水、土壤和气溶胶的致病菌。NTM肺病患者的临床表现存在多面性，部分患者发病时无明显症状，此病案患者未见明显的咯血等临床症状，仅仅是以咳嗽咳痰、肺部感染为主要症状，应该更倾向考虑NTM感染的可能性。
2.我们在工作中发现某些问题后，如果把握性并不是很大，可以大胆猜想与假设然后进行求证。NTM种类太多，培养阳性者尽量进行菌种鉴定，要不然下一步很难精准治疗。
本案例患者的丙酸杆菌在标本中的浓度7*102拷贝/ML，信号强度（序列数）高（9519）；该菌与贪婪丙酸杆菌的同源性为100％，可能导致抗酸杆菌阳性。
3.抗酸染色阳性不一定是结核分枝杆菌，应重视非结核分枝杆菌引起的感染。本次检验项目可能存在的局限性，本次检测NTM只有11种，但实际上NTM有160余种，可能本次分析方法没覆盖，也可能检测前处理没做好导致阴性，检测受限。
4.非结核分枝杆菌、麻风杆菌等，也表现为抗酸阳性；奴卡菌也具有弱抗酸性。另外阳性杆菌钟的异物，也可表现为抗酸阳性，从而被误认为抗酸杆菌。
案例总结
对抗酸染色一知半解的现象在各级医院都存在,还有存在部分人对传统结果的不信任，本案例给人似曾相识的感觉。
临床上对于“抗酸染色阳性”的检验报告，经常与结核病的诊断密切关联，而忽略了NTM存在的重要性，但作为我们检验工作者，必须要清晰明确“抗酸杆菌阳性≠结核分枝杆菌”，更要注意排除MTN的可能性。通过患者的临床症状，影像学报告以及检验报告进行客观、正确的分析评估。
专家点评
点评专家：蒲荣 广东省东莞市松山湖中心医院检验科主任
该病例是一株罕见的抗酸阳性丙酸杆菌感染肺部，国内极少报道。检验实践告知，检验技术存在一定有限性和局限性，日常工作中不断扩大检验认知的疆域，减少漏诊和误诊。
同时我们遇到问题，需要不断层层深入，从初筛与诊断，到鉴别诊断，进一步指导临床，让检验更好为临床提供更准、更好的诊断依据。
本案例出现罕见菌，应马上主动与临床医生进行沟通并进一步鉴别诊断，给予临床提供疾病方向，缩短诊疗时间，减轻患者受疾病之苦，以及减少患者经济负担。
参考文献
[1]中国疾病预防控制中心传染病预防控制所，中国防痨协会人兽共患结核病专业分会.分枝杆菌菌种中文译名原则专家共识.中国人兽共患病学报.2023.39（03）：205-220 .
[2] 姜清明,屈平华,陈茶,陈默蕊. 1株抗酸阳性丙酸杆菌的分离和鉴定[J].国际检验医学杂志,2016,09:1219-1220.
[3] 唐神结等.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版).中华结核和呼吸杂志.2020.43(11) :918-946.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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