2024年4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局印发《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在全国范围启动医保基金飞行检查。
按照国家医保局的工作安排，9月底前，全国各省份完成国家飞检现场检查。没想到距离9月底仅一周的时间，某地一医院被爆出“惊天大雷”。
20个检查组空降，国家医保局进驻调查，超100家医药机构迎检
9月23日，针对最新热议的某医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局官网发布最新信息：国家医保局派出飞行检查组，于9月23日上午进驻该院开展专项飞行检查。
国家飞检文件《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》中强调：国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检机构。
图源：中国政府网
此次国家飞检组空降某医院调查，显然就是这种情况。
据悉，某医院成为目标，是因为该院出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，记录里却有“根据影像做出的诊断”。
随着国家飞行检查组的迅速出击，相信背后的问题很快就会无处遁形。
另外，此次目标的也不单是某医院1家。国家医保局还将指导该省医保局，派出20个检查组进驻该市下辖所有区县，针对曝光的问题对100多家定点医药机构开展全面检查。对欺诈骗保问题，一经查实，将坚决从严从重惩处。
“这个或将成为医保监管史上又一标志性事件。”有内业人士表示，在医保监督趋严的态势下，本次严查风暴或将蔓延至该省市甚至全国更多医保定点医疗机构。
“骗保”屡禁不止，如何守好医保“钱袋子”？
据官方披露的数据显示，2023年全国检察机关批准逮捕各类医保领域欺诈骗保犯罪1054件1619人，提起公诉2037件3988人。另外，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中：2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。
根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年追回医保基金186.5亿元，国家医保局组织飞行检查34组次，检查定点医疗机构66家、医保经办机构32家，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。而今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。
那么为何严查严打之下，“骗保”仍是屡禁不止，愈演愈烈？
医院医保违规现象频发，背后有多重原因。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清认为，医疗机构作为医疗服务的供给方，在政策许可范围内，根据不同的医疗费用结算方式，相应调整医疗服务行为，以争取获得更多份额的医保基金，是一种无可厚非的理性行为，问题是要把握好“度”。“对医疗机构及其医务人员来说，如果对医保政策不了解、不熟悉，再加上执行政策不严格、不坚决，甚至在心理上对医保政策存在排斥甚至对立的情绪，就很容易发生违反医保政策规定、甚至恶意骗保的行为。”蔡海清说。
另外从上述被通报的医院性质可以看出，民营、小型医院为欺诈骗保的“重灾区”。
一位曾多次参加国家飞行检查的人士对表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。
在欺诈骗保案例频发之下，如何才能守好医保的“钱袋子”？
9月10日，在国新办举行的“推动高质量发展”的主题新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，加强医保基金监管，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作：
第一方面，坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，我们现在既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和。
第二方面，坚持宽严相济。我们用好自查自纠。在国家局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保基金约30亿元。
第三方面，坚持标本兼治。探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。
今年以来，国家医保局更是强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。依托大数据严查医院，真正把达摩克利斯之剑悬于任何医院、医生头顶，那么，在这种情况下，医生该当如何？
大数据严查，医务人员如何自保？
这里我们先看一个案例：
据潇湘晨报报道，8月23日，一起涉案金额达到数千万的医院套取国家医保资金案在某市中级人民法院二审开庭，其中仅一家医院的涉案金额达到2000多万元，一名主刀手术医生刘某涉案，被控诈骗罪。
公诉机关指控，医生刘某在职期间参与协助骗取医保基金人民币超千万元。一审判决刘某犯诈骗罪，获刑三年六个月。不过，作为手术医生的刘某坚称自己无罪，辩称没有参与骗取医保基金。
在后续的案件分析中，律师认为医生刘某有没有参与骗保，他是否知情很关键。
知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建认为在此案中，医生刘某坚称自己无罪，对骗保行为不知情，纵观本案，如果刘某对医院的骗保行为知情并参与其中，那么他们可能被视为共犯，需要承担相应的法律责任。然而，如果刘某对医院的骗保行为并不知情，且他的行为仅限于履行正常的医疗职责，那么他可能不会因此被定罪。客观方面，刘某在手术过程中是否存在不当行为，也是判定其是否知情的重要依据。
因此，在骗保案件中，医生是否知情、参与是非常重要的判定依据。
我们再来看看本次案件，此次该医院被查，是因为有医生举报。
可以说，发现医院违法，通过举报的方式维护自己的正当权益没有错，因为骗保行为一旦被查出，涉事人员都难辞其咎。
针对举报行为，在国新办9月10日举行的“推动高质量发展”主题新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，国家层面也健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5-10万的奖励。我们也希望通过在座的媒体帮助呼吁和引导，全社会都能够参与到举报奖励的工作中来。
知名医改专家徐毓才表示，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。“所有保险基金都有严格的管理渠道，都不能去骗，骗谁的钱都是诈骗，都要承担刑事责任。今后医疗机构使用保险基金，都应按照协议严格履职尽责，规范行为。”
热门跟贴