亚洲房颤患者的卒中预防和其他族群相比有更高的要求，考虑到亚洲人群更高的卒中导致的死亡率，还有更高的出血风险。所以，从华法林到NOAC再到正在研发中XIa 因子抑制剂，如何保障房颤患者抗凝的疗效安全性平衡一直以来是抗凝药物旨在解决的难题，被认为是“一碗很难端平的水”。2024年9月末落幕的EXPLORE-AF“共探索”亚太房颤论坛在北京、上海、成都三地落幕，国内外专家云集线上线下，针对亚洲房颤患者在2024年的今天如何通过科学的抗凝疗法来实现“获益-风险平衡”进行了充分的讨论。本文对本次活动的相关产出进行了具体介绍和分享，供您参考。
01
由静入动，艾多沙班引领CAD合并房颤患者
抗凝指南更新
来自高雄医学大学的林宗宪教授在会议上重点分享了临床上的经典案例。在其中的一个案例中，一位台湾高雄市72岁的男性患者在2年前进行过PCI术，同时并患高血压和阵发性的房颤。根据ESC2024上最新推荐的CHA2DS2VA评分标准，该患者的CHA2DS2VA评分是3分，具有较高的卒中风险，且患者长期使用了阿司匹林和比索洛尔进行冠心病治疗。对于这位患者的房颤卒中预防抗凝方案选择，基于艾多沙班的ENTRUST-AF PCI研究还有最新发布的EPIC-CAD研究证据。林宗宪教授明确建议可以使用30mg低剂量的艾多沙班（因为患者的低肾功能）。
既往AF合并ACS/PCI术后患者的临床试验中（ENTRUST-AF PCI, RE-DUAL PCI,ANGUSTUS还有PIONEER-AF PCI）设置了不同的组别来比较传统三联疗法和NOAC联合抗板双联疗法的差异，并已得出NOAC双联疗法安全性更佳的结论，减少患者的出血风险且不会增加缺血风险（见图1）。而在AF合并CAD患者中，AFIRE研究在日本开展的结果也证实，CCS患者可以通过使用10mg或者15mg的利伐沙班用于抗凝治疗且安全性优于双联疗法，但该研究受限于双联组别的死亡率较高被提前叫停，且利伐沙班在试验中的剂量选择同样受到了质疑（ 使用日本获批剂量而非标准剂量）。艾多沙班在ESC2024上公布的EPIC-CAD的证据也比较了艾多沙班单药和艾多沙班联合一种抗板药物的临床结局， 结果提示主要净临床结局（由全因死亡、心肌梗死、卒中、全身性栓塞、计划外紧急血运重建、大出血或临床相关非大出血构成的复合结局）风险低于双重抗血栓药治疗组（艾多沙班+一种抗血小板药物）治疗，且 缺血事件没有增加。这个研究结果补充了艾多沙班和NOAC在心房颤动合并慢性稳定期冠心病患者的证据，提示了艾多沙班在冠心病合并AF人群中疗效和安全性同样良好。基于EPIC-CAD研究，ESC2024更新的CCS指南中在CCS合并AF患者的抗凝方案描述中对NOAC单药的 标准剂量疗法进行了IB类推荐。
图1. NOAC药物在冠心病领域的重要证据（从ACS/PCI到CCS）
02
追根究底，追求艾多沙班抗凝剂量标准化
的“前因”与“后果”
赵子凡教授在自己擅长的“NOAC dosing”即时下热门的抗凝剂量标准化领域进行了分享，援引其在JACC上发表的综述作为起始。同样作为NOAC，艾多沙班有着简单且明晰的减剂量标准（即“BCD”标准），对于低体重、低肾功能还有合并使用强效P-糖蛋白抑制剂的患者，需要使用标准低剂量30mg进行用药。然而在实际诊疗中，会存在因为担心患者出血风险而使用较小剂量抗凝药物的情况，因此会出现符合标准剂量但是使用30mg，以及符合标准低剂量但是使用更低的15mg的情况（即LDER，lower dose edoxaban regimen，30 mg/日，选择性降至15 mg）。最后，基于ELDERCARE研究的证据，艾多沙班15mg也作为标准剂量可以用于高龄合并高出血风险患者的卒中预防，艾多沙班在“60-30-15mg”三个剂量中都积累了充足的循证证据作为支撑（见图2）。
图2. 艾多沙班3个剂量的循证依据和背景
图3. ENGAGE TIMI 48研究中HDER 和 华法林的结局对比
赵子凡教授补充道，“以“60mg-30mg”的标准剂量（HDER, Higher dose edoxaban regimen，60 mg/日，选择性降至30 mg）为例，基于ENGAGE TIMI 48的亚组分析，对于亚洲队列人群，在主要终点以外，次要终点（包含致残中风、危及生命的出血、全因死亡等关键指标）的结局可以发现在亚洲人群中艾多沙班标准剂量的使用可以降低30%的风险，相较非亚洲人群的8%有显著差异。”（见图2），证明了亚洲人群中标准剂量HDER的艾多沙班在关键指标中相对华法林有全面的优势。
虽然作为主要组别在III期研究中被考察，且在真实世界中被广泛使用，艾多沙班的LDER长期以来仍因作为非标准剂量而被质疑疗效。在ENGAGE TIMI 48研究中（见图），LDER剂量组在中风/系统性栓塞的结局里相较华法林没有增加风险（见图4），但是在所有安全性结局中都表现更好（包括主要大出血、胃肠道出血、ICH还有致死率）。在和HDER的直接PK中（见图5），可以看到LDER组牺牲了部分疗效结局（显著增加卒中/体循环栓塞风险31%），但是具备更好的安全性（显著降低主要大出血风险36%）。可以看出，虽然LDER不是艾多沙班的标准剂量，但是对于高危高出血风险的患者，LDER也足以让这部分更需要保障安全性的患者获益。Giugliano教授在2024年发表的回顾分析中以ENGAGE TIMI 48研究中高龄患者中分别使用HDER和LDER剂量组的患者进行比较，结果也证实了“30mg-15mg”的LDER剂量组在安全性角度上可以取得更好的结局，且相对HDER组别不显著增加栓塞和卒中风险，该项研究证明了在部分高龄患者中LDER的使用是值得考虑的剂量选择。
图4. ENGAGE TIMI 48研究 LDER 和 华法林 的结局对比
图5. ENGAGE TIMI 48研究 LDER 和 HDER的结局对比
艾多沙班无论在HDER还是LDER都积累了足够的循证证据，这给临床上同步实现“剂量标准化”和“个体化抗凝”提供了条件。LDER更加侧重安全性，因此对于下列特殊个体情况但是不符合减剂量标准的患者，比如超高龄、没有既往卒中史、较高出血风险、体重和肌酐清除率CrCl位于临界值（60kg和50ml/min）、血小板计数较少等等，使用LDER也值得考虑，通过选择更适合患者自身情况的艾多沙班剂量，更好保障安全性和疗效的平衡。（见图6）
图6. 来自赵子凡教授：对于高龄且不满足减量标准的房颤患者，何时可以考虑使用LDER？
“对于艾多沙班来说，60mg的HDER毫无疑问是现有证据支持下最理想的标准剂量，但是在非常特殊的情况下，退而求其次去选择非推荐的低剂量LDER肯定好过什么都不做。”赵子凡教授最后形象地总结道。“艾多沙班基于ENGAGE TIMI 48研究的多种多样的亚组分析、优异的亚洲人群证据赋予了其在剂量选择上的弹性。”（见图7）
图7. 来自赵子凡教授：如何解读艾多沙班剂量选择的“灵活性”
03
审时度势，从韩国真实世界数据洞见亚洲
房颤患者卒中预防和治疗格局
本场会议也成功邀请到韩国首尔大学医学院的李素容教授参加，李素容教授首先基于在2024年发表的韩国房颤调研报告进行了关于流行病学数据的分享。“根据数据显示，韩国房颤人群的平均年龄为70.3岁，其中大于75岁的比例约占43.9%。总患病人群的数字约94万人，患病率在2022年为2.2%。(见图8)”
图8. 2024 KHRS AF FACT SHEET
从韩国房颤人群的CHA2DS2-VASc评分的情况来看，从2013年到2022年的十年间，评分大于等于2分的比例从79.6%增加到83.5%（见图9）。合并症的情况也值得广泛关注，合并高血压的患者比例为80.5%,糖尿病的比例为31.5%,合并心衰的比例约为27.6%。
图9. 2024 KHRS AF FACT SHEET
可以看到，和东亚其他国家地区一致，韩国的房颤患者流行病学在近十年内也伴随着老龄化的进展发生着明显的变化，比如患病率随着年龄的增长也逐渐提高。不仅如此，合并症的高发、还有不可忽视的相关不良临床结果（比如全因死亡，大出血，心衰住院，缺血性卒中等等）也带来了越来越高的疾病负担，对韩国的医疗系统运转造成了很大的威胁。
从韩国的真实世界证据来看，艾多沙班和NOAC药物已经被多次证实了相较华法林更好的临床结局。在一项基于含韩国HIRA数据库的回顾性分析可以看到，相较华法林，所有NOAC的缺血性卒中和大出血风险均低于华法林。在NOAC之间做对比时，与利伐沙班和达比加群相比，阿哌沙班和艾多沙班的缺血性卒中发生率相对较低。（见图10）
图10. 基于韩国真实世界数据库的回顾性研究：NOAC药物用于房颤卒中预防的结局对比
编后语
在ESC新版房颤指南更新的节点上，本场会议邀请到多位海外学者参与讨论，针对亚洲房颤患者抗凝领域一些共性的热点话题进行了充分的交流和分享，并在热烈的讨论中成功落幕。选择合适的抗凝药物和合适的药物剂量是一个依然重要的话题，需要所有医疗和科研工作者在以后用更多的证据去诠释和证明，从本场会议上分享的内容可以看出，基于广泛确切的证据，艾多沙班可以实现抗凝药物在疗效和安全性上的平衡，剂量选择灵活，是房颤患者卒中预防用药的可靠选择。未来，我们期待这些前沿理念与循证能够广泛应用于房颤患者的临床管理，推动亚洲房颤患者卒中预防和抗凝学术领域的持续进步，为所有房颤患者带来福音。
参考文献
[1] J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 9;77(9):1197-1207
[2] N Engl Med.2013 Nov 28:369(22):2093-104
[3] JAMA Cardiol.2024 Jul 10:e241793.
[4] Lee SR, Choi EK, Lip GYH, et al. Stroke. 2019;50:2245-2249..
[5] Cho MS, Kang DY et al. Am Heart J 2022;247:123-131
[6] Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae177.
[7] Yasuda S, et al. Int J Cardiol. 2018
[8] N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407362.
免责声明：本文仅作最新前沿信息交流之目的，文中所有观点不代表梅斯医学立场，亦不代表梅斯医学支持或反对文中观点。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊！
热门跟贴