3人，淹溺致死！
这本应是一起可以避免的事故
然而
一系列不规范、不专业的做法
最终酿成悲剧
教训惨痛
涉事平台“普盛海洋牧场 6 号”事发前半俯视图
对新兴产业实验探索性产品
安全意识不强
观察人员、指挥人员
缺乏安全意识
应急处置不及时
部分人员采用微信沟通
信息滞后延误人员避险
作业人员安全意识不足
相互之间未能及时互通撤离消息
错失自救时机
2024年6月27日15时26分许，广州文冲船舶修造有限公司进行船舶试验时发生侧倾，江水漫过工艺孔进入泵舱，造成3名作业人员淹溺身亡，直接经济损失425.2万元。近日，广州市人民政府公布该起事故调查报告显示：
本起事故发生在一种新型平台建设过程中，虽属于探索试验阶段，但本应可以避免人员伤亡，然而，一系列的不规范、不专业的做法最终酿成了悲剧，教训尤为深刻。
涉事平台名为“普盛海洋牧场6号”半潜式深远海智能养殖旅游平台，是一种为实现海上渔业、休闲、旅游、能源等多产业融合发展的养殖文旅平台。
在海洋强国战略指导下，海上养殖平台是我国近年来兴起的一种新型漂浮式海洋结构物。由于结构形式特殊，船级社没有太多成熟的标准、规范和设计建造指南，设计与建造单位也不像造船那样有很多成熟的经验可供借鉴，出现危险事故的概率也会更大。在这种情况下，船检、设计单位与船厂理应密切配合，加强设计建造过程中的沟通，加强建造的过程管理来保证建造过程的顺利进行。然而，一系列的不规范、不专业的做法最终酿成了悲剧，教训尤为深刻。
调查报告对3家相关单位和有关人员涉及违法违规问题的行政处罚和党纪政务处分，建议移交有关单位依法依规处理，其中2人行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
事故发生经过
按照试验安排，对舱室进行分组试验。船厂于6月18日完成平台第一组T3S/T4P压载舱强度试验，并通过报验，报验后将舱内压载水排空。6月27日上午完成平台第二组T6S/T7P压载舱强度试验，并通过报验，11时08分开始排水并于11时51分排完。
6月27日13时55分左右，船厂开始对平台第三组T9P/T10S压载舱进行强度试验加注水，15时03分，位于D甲板的T10S压载舱透气帽溢水，T10S压载舱加注水完成，随即停止加注水。15时12分，位于D甲板的T9P压载舱透气帽溢水，T9P压载舱加注水完成，随即停止加注水。此时，平台艏右侧吃水已超过3.5米。
15时12分，水浪从平台艏右侧涌上主甲板，漫入T7S压载舱（T10S压载舱相邻舱）人孔。
15时14分，正在平台上巡查的管理人员陈凯即时发出排水指令，集控室的操作人员林一星即时对T9P压载舱和T10S压载舱实施排水。
船舶右前部水已漫过甲板
水从T7S人孔漫入压载舱
15时16分，T7S压载舱人孔盖完全淹没，平台出现右倾现象。
15时17分，当班安全员李培勇通过船上广播系统通知全船人员撤离，现场管理人员随即组织人员撤离。
15时23分，泵舱开始进水。
15时25分，监控视频显示，船体大幅度晃动并开始倾斜。
15时31分，泵舱地板处的污水井高位报警。
15时50分左右，平台艏部坐底。
事发时，泵舱内共有4人作业，其中扶治文听到广播撤离通知从泵舱内撤离。
“普盛海洋牧场 6 号”主甲板及泵舱情况
事故信息接报及响应情况
1.事故信息接报及响应情况
27日16时00分，企业清查人数，发现有人员失联，疑似在泵舱，联系了3家专业潜水队前来救援。
17时30分，南海救助局到达现场，实施救援。19时10分在泵舱发现第1名被困人员梅某（男性），随即送往南沙中心医院；19时30分在泵舱发现第2名被困人员管某成（男性），随即送往南沙中心医院。22时00分在泵舱发现第3名被困人员毛某莲（女性），随即送往万顷沙第一人民医院。
19时35分许，南沙区公安分局龙穴派出所接文冲修造一员工报警，立即安排警力赴现场处置。
19时40分，110台接一家属报警求助。
20时20分，南沙区应急管理局值班室接南沙区公安分局报，位于龙穴岛文冲修造一艘网栅布设船侧倾导致3名人员溺水，立即启动突发事件应急响应工作机制。
20时44分，南沙区应急管理局将事故信息通报南沙海事处，要求南沙海事处立即组织人员参与搜救。
20时49分，广州市应急管理局接广州市公安局电话通报警情，立即要求南沙区应急管理局核实信息。
21时04分，南沙区应急管理局报送事故信息。
人员伤亡情况
1.管某成，男，23岁，正祥公司配合工人，事故中死亡。
2.毛某莲，女，42岁，正祥公司打磨工人，事故中死亡。
3.梅某，男，21岁，广利公司钳工，事故中死亡。
事故直接原因
平台压载舱强度试验方案不合理，造成试验过程中平台艏右倾，随之引发隔舱人孔和泵舱工艺孔相继进水，泵舱工艺孔涌水阻滞泵舱逃生通道，人员未能及时撤离遭淹溺致死。
事故间接原因
文冲修造
1.技术把关不严谨，风险辨识不到位。对待新兴产业的实验探索性产品，该平台项目部安全意识不强，在进行强度试验前未封堵泵舱临时工艺孔且安排交叉作业；在进行强度试验前，技术组制定的半潜式平台压载舱强度试验方案未经稳性校核，且缺乏安全技术措施，未能辨识平台压载舱强度试验方案存在加载吃水后自稳性能减弱的风险；项目部技术组与广州能源所、CCS验船师之间缺乏严谨、有效的安全技术信息沟通，各方均未对方案进行稳性核算，项目部在方案实施前技术审核把关不严谨，导致试验过程中按方案对T9P/T10S压载舱压满水后平台侧倾，随后未封堵工艺孔和人孔进水，平台进一步失稳。
2.安全责任不落实，应急处置不及时。未能健全并落实全员安全生产责任制，作业现场未落实有限空间现场监护人制度，出现险情时，未能第一时间收到点对点撤离通知；甲板面漫水时观察人员、指挥人员缺乏安全意识，应急处置不及时，应急演练针对性不强；作业区域未落实足够的应急通讯保障设备，部分参试人员采用微信进行信息沟通，信息滞后延误人员避险。
3.现场统一管理缺位，员工安全意识缺乏。该平台项目部未对平台上的安全生产工作统一协调、管理，事发时现场作业点多、人员分散，强度试验作业涉及船体稳性与有限空间作业叠加，更有其他多工种交叉作业，未制定专门详细试验方案，未安排人员进行统一、有效管理；强度试验过程中也未安排人员监控平台艏艉、左右舷的吃水状态和浮态变化，未及时采取措施暂停加载或应急排水；对作业人员培训教育不到位，泵舱作业人员安全意识不足，相互之间未能及时互通撤离消息，错失自救时机。
广州能源所
1.技术支持不到位，审核把关不严。在其提供给文冲修造的《密性&强度试验图》未涉及具体试验舱室分组和强度试验压载顺序方面的内容，试验方案不具体；对平台的设计风险辨识和安全技术交底不到位，在提供的技术规格书上没有告知其设计的平台结构存在消减浮力的大开孔会引起平台在码头的稳性随着吃水增加而变差的结构设计上的潜在稳性风险；在被征求强度试验具体方案意见时未对压载舱强度试验方案进行稳性核算，提出修改意见，缺乏有效的技术交流与沟通，关键岗位技术负责人责任心不强，安全技术信息交流不到位。
2.逃生设计不合规，审图未完成整改。泵舱逃生通道数量不足，布局不合理，不满足CCS《休闲旅游平台审图检验原则》7.7.1.6的要求；根据CCS审图中心给出的审图意见，本平台每个泵舱应设置两条脱险通道；本平台泵舱S和泵舱P各自只有一条脱险通道，影响人员应急脱险逃生，该审图意见仍未落实整改。3.船级社实业福州分公司未能有效发挥船东代表的作用，作为海南普盛聘请的平台建造技术咨询服务单位，在履行现场监造过程中，监造工程师对平台建造有关方案未尽审慎审查义务。
船级社实业福州分公司
未能有效发挥船东代表的作用，作为海南普盛聘请的平台建造技术咨询服务单位，在履行现场监造过程中，监造工程师对平台建造有关方案未尽审慎审查义务。
CCS广州验船师
在《密性&强度试验图》未涉及具体试验舱室分组和强度试验压载顺序方面内容的情况下，作为现场验船师对试验方案的选择与审查环节把关不严，对试验方案未进行压载工况下平台浮态稳性校核计算的问题缺乏检验监管。
事故暴露的主要问题
事故相关单位存在风险辨识不到位，压载舱强度试验方案未经稳性核算。
技术支持不到位、把关不严谨。
现场统一管理缺位，员工安全意识缺乏，应急处置不及时。
泵舱逃生设计不合规，审图未完成整改等违法违规行为。
来源： 广州市人民政府
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