10月14日，本报从大理市政府获悉，《大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故调查报告》已于近日公布。
据悉，2024年7月7日上午10时许，位于大理经济技术开发区洱海国际生态城附近波罗江入洱海河口水域100米处，由XX建设工程有限公司专业分包的大理市XX项目，在工程完工后撤场过程中发生一起人员装备翻沉淹溺事故，造成1人死亡，一台机械损坏。事故等级为一般事故，直接经济损失190万元。
调查组进行了现场勘查，水文气象调查，询问相关人员，调阅企业安全管理资料，经调查认定，大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故是一起因大风天气情况下作业人员处险不当造成机械翻沉淹溺的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故调查报告（摘选）
（一）事故基本情况
1.工程项目概况
2022年9月20日《大理白族自治州人民政府关于同意由大理州XX投资有限公司实施XX工程项目的批复》（大政复〔2022〕30号），原则同意由大理州XX投资有限公司实施XX工程项目。
总项目：大理州XX工程
发生事故的子项目：大理市XX项目
2.建设工程相关单位基本情况
建设单位：大理州XX投资有限公司
施工总承包单位：XX有限公司
专业分包单位：XX建设工程有限公司
专业劳务分包单位：大理市XX机械设备租赁部
机械设备租赁单位：XX工程机械有限公司
监理单位：XX建设咨询管理有限公司
3.相关单位情况
大理州XX投资有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：杨X晓。
XX有限公司，类型:有限责任公司（自然人独资或控股的法人独资），法定代表人：王X欢。
为便于与当地政府的协调和业务往来，XX有限公司在属地成立了XX有限公司大理分公司，负责工程项目的实施。
XX建设咨询管理有限公司，类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王X。
XX工程机械有限公司，类型:有限责任公司（自然人独资），法定代表人：王X先。
4.发生事故单位及相关情况
XX建设工程有限公司，类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：闵X生。
大理市XX机械设备租赁部，类型:个体工商户，法定代表人：王X。
挖掘机所有单位和所有人：大理市XX机械设备租赁部，系死者王X（法人）所有。王某，从事挖机操作多年，取得建设行业机械施工作业操作证，具备相应岗位知识和操作能力，不习水性，已死亡。
船舶所有单位：XX建设工程有限公司。船型：280千瓦。功能：辅助船。
驾驶人员：周X。无船舶驾驶从业资格证。
7.事故发生经过
XX工程机械有限公司法人王X先与大理市XX机械设备租赁部法人王X是堂兄弟关系，王X长期在XX工程机械有限公司从事挖机操作，取得建设行业机械施工作业操作证，具备相应岗位知识和操作能力，并于2022年10月25日注册了大理XX机械设备租赁部，成为独立法人。
2023年9月25日，XX建设工程有限公司签订了《大理市XX施工专业分包合同》以后，租赁XX工程机械有限公司挖机进行湾桥银桥岸线修复，按机械台班付费，王X以XX工程机械有限公司人员身份于2024年1月参与环洱海水域作业。2024年5月26日，XX建设工程有限公司与王X为法人的大理XX机械设备租赁部签订《劳务分包合同》。2024年7月1日，XX有限公司、XX建设工程有限公司与唐XX、王X等28人办理退场手续。王X的挖机停放在洱海国际生态城附近波罗江入洱海河口岸边。
2024年7月6日下午5点|17点30分许，XX建设工程有限公司现场管理人员唐XX接到王XX电话，请求帮忙将王X的挖机拖带至海东镇下河村方向，当晚上8时|20时唐XX打电话给周X安排其在7月7日上午去洱海国际生态城附近拖挖掘机至海东镇下河村。7月7日上午8时，唐XX将挖掘机驾驶员的电话发给周X，周X打电话给挖掘机驾驶员王X问明挖掘机所在的位置后，与董XX一道驾驶辅助船从海东镇湿地出发，9时06分到达洱海国际生态城附近，看到安装了浮箱的挖掘机已开到离岸线约20米的洱海水面防污帘外，当辅助船靠近挖掘机时船搁浅，周X打电话让王X将挖掘机开过来把船推进深水区，王X将挖掘机开至辅助船尾，用挖机大臂推着辅助船，并跟在船尾一同进入深水区，随后王X将挖掘机大臂搭到船尾，董XX将一根长5.8米的吊带拴在挖掘机铲斗右边叉齿，准备拴第二根吊带时，突然刮起大风，将船吹偏，董XX让王X将挖掘机大臂伸直搭到船上，拴第二根吊带，此时，周X发现挖掘机向右边下沉，周X提醒王X后，王X将挖掘机驾驶室及大臂向左边迅速摆动，试图平衡挖掘机，并放下大臂想伸到水底进行支撑，大臂在摆动时将吊带绷断，挖掘机快速向右边翻沉，吊带绷断的反作用力把辅助船推出约10米。十多秒后王X露出水面，周X将救生圈抛向王X，由于是逆风，并且风力很大，救生圈被吹了回来，于是董XX又拿了一个救生圈跳下水，向王X游去，在离王X约3米的时候王X沉入水里，董XX随后潜入水里搜寻未果，返回船上脱掉衣服后，再多次潜入水里搜救依然未发现王X。事故发生后，周X将落水情况向唐XX报告，唐XX将情况向公司相关人员报告，并告知王XX。XX有限公司大理分公司、XX建设工程有限公司立即组织人员、机械设备赶赴现场救援。
8.事故现场情况
事故地点位于大理经济技术开发区洱海国际生态城附近波罗江入洱海河口处西侧洱海水面，勘验情况如下：
（1）事故原点在洱海水面距离岸边约100米处，坐标：北纬：25°37’21.27＂，东经：100°16’3.81＂；
（2）水下100米-110米为台阶式断面，水深2米至3.5米；
（3）事故发生时，挖掘机在距岸边100米水面，水深2.8米，辅助船在挖掘机东侧距岸边110米水面，距挖掘机约10米位置；挖掘机倒扣在水面，两侧履带少部分露出水面；
（4）挖机机型：ZX130-5A液压挖机，机身重13吨，机身长8米，宽7.1米，高2.45米，外浮箱长6米，宽1.2米，高0.8米，左右各一个内浮箱，内浮箱长5.2米，宽1.1米，高1.1米，左右各一个浮箱；
（5）辅助船：船长15.8米，船头宽3米，船中3.1米，船尾3.05米，船高1.4米；
（6）吊带2根，每根长5.80米，另一根断裂长2.15米，吊带断裂口符合崩裂特征。
9.人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，一台挖掘机损坏。直接经济损失190万元。
死者：王X，男，汉族，出生：1996年2月28日，现年28岁。XX建设工程有限公司现场管理人员唐XX赔偿死者亲属赔偿金130万元，挖掘机损失45万元；XX工程机械有限公司法人王XX赔偿死者亲属赔偿金15万元，
10.其他情况
事故发生当时大理市天气为多云间晴，有分散性阵雨天气，大理镇、太邑乡出现阵雨，其余地区未出现降雨。上午7时至10时，明珠广场站、龙山办公区站极大风速均出现在上午10时，极大风速分别为12.4米/秒、11.5米/秒,风力均属6级，事故水面风速可能更大，为大风天气。
（二）事故应急处置及评估情况
1.事故信息接报及相应情况
2024年7月7日13时32分，大理市公安局洱海派出所接到报警，报警人：匿名，报警内容：2024年7月7日我所接到指挥中心指令称：“有一辆挖机翻进了满江洱海国际生态城旁的洱海里，现在满江派出所及消防救援人员已在现场，请我所前往参与救援”。接警人：董X萍。到达现场时间：13时45分，处警结果：救助服务。
7月7日，13时许，市应急局接市公安局通报事故情况。后派出人员到现场参与救援和处置。
7月7日，15时40分许，市应急局向市委办、市政府办、州应急局报告该起事故。
7月7日，17时26分，州委办公室对《关于大理经济技术开发区波罗江入洱海口处发生一起人员装备落水事故的情况报告》提出处理意见。
7月8日、11日，市应急局按照《云南省应急管理厅关于进一步加强全省应急管理系统紧急信息报告工作的通知》（云应急[2022]87号）文件要求，在生产安全事故统计直报系统24小时入库。
7月24日市应急局事故终报。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后XX有限公司大理分公司、XX建设工程有限公司现场负责人在第一时间拨打120求救，拨打110报案，并向大理市相关部门进行了报告。大理市人民政府赵腾鹏副市长赶赴事故现场指导搜救工作，大理市公安、应急、消防、洱管等部门和大理经济技术开发区管委会相关人员、蓝天救援队人员到现场开展搜救。
由于水域情况复杂，从事故发生至7月10日均未发现王X。
期间XX有限公司大理分公司、XX建设工程有限公司、大理市消防救援大队、蓝天救援队、市洱海管理局共计出动船舶、皮划艇60艘次，各种专业设备10套，车辆20台次，救援人员320人次，专业潜水人员20余人次开展水上搜救。市公安局、市应急局多名领导和干部参与搜救和处置。
7月11日12:40分，倾覆挖机已经打捞上岸。7月11日下午15:20左右，市洱管局在海东镇罗荃寺附近水面发现一具遗体。因遗体高度腐败，其亲属无法辨认，经公安机关DAN鉴定比对后，确认死者为此次事故失联人员王X。
（三）事故原因分析
1.直接原因分析
根据现场勘验情况及当事人描述，调查组认为事故的直接原因是：
王X、周X、董XX等人违反相关规定，在6级大风天气情况下，无证驾驶施工辅助船在深水区拖运挖掘机，遇险后处置不当，导致挖掘机侧翻沉没，造成人员死亡、机械损坏。
2.事故相关检验检测和鉴定情况
该事故无需相关检验检测和鉴定材料。挖掘机使用的浮箱为挖掘机生产企业标准配件，适应于小于2米浅滩、湖岸湿地施工。
3.其他可能因素排除
通过事故现场勘察、询问，排除人为故意。但存在大风天气因素的影响。
4.间接原因分析
（1）施工单位未认真落实企业安全主体责任。未将机械设备出入场列入整体项目安全监管，签订《劳务分包合同》时未明确机械设备出入场安全要求和责任；
（2）企业现场安全管理不到位。王哲不习水性，但长期在项目工地水面施工作业，且未按施工单位安全管理规定穿戴救生衣，企业未能及时发现及纠正；辅助船驾驶员无任何相应资质，未取得特殊岗位教育培训合格证从事船舶驾驶；
（3）现场管理人员违反公司规定，擅自调用公司辅助船进行违规作业；
（4）作业人员违规作业，公司《水上作业安全操作规程》规定：“在暴雨、大雾及风力超过六级及六级以上等较差天气和环境时，不得进行水上作业”，在风险告知书上也有明确，并且王哲、周科、董家春等人都签字，但未认真履行。
（四）有关责任单位存在的主要问题
1.事故单位
（1）XX建设工程有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，现场安全管理不到位。一是未将机械设备出入场列入整体项目安全监管，未对施工完成后转场机械设备进行安全监管。二是未及时发现制止王X、周X等人长期不按规定穿戴劳动防护用品、无证驾驶船舶等违反安全法规、规程的行为，未及时发现和处理重大安全隐患。其行为违反《安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，《建筑法》第二十九条第二款“分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责”之规定，对该起事故负有责任。
2.有关监管部门
XX工程项目实施后，大理市洱海管理局作为XX项目子项目大理市XX项目的主管部门，定期召开会议研究安全生产，项目质量工作，要求建设、施工单位加强安全生产工作，并多次对项目开展现场检查，履行了行业主管部门安全监管责任。
3.对有关责任单位和责任人的处理建议
（1）XX建设工程有限公司。一是未将机械设备出入场列入整体项目安全监管，未对施工完成后转场机械设备进行安全监管。二是未及时发现制止王X、周X等人长期不按规定穿戴劳动防护用品、无证驾驶船舶等违反安全法规、规程的行为，未及时发现和处理重大安全隐患。其行为违反《安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，《建筑法》第二十九条第二款“分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责”之规定，对该起事故负有责任。建议由市应急管理局根据《安全生产法》一百一十四条之规定予以处罚。
（2）大理XX机械设备租赁部。该生产经营单位类型为个体工商户，其法定代表人王X在该起事故中负有重要责任，且在事故中死亡，该个体工商户已自然消亡，不再对其进行处罚。
（3）XX有限公司大理分公司、XX建设咨询管理有限公司在项目建设中基本履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》规定的承包单位、监理单位的职责，在该起事故中不予处罚。由行业主管部门责令其进一步加强对工程项目和分包单位的安全生产监督管理工作，
（4）王X，作为大理XX机械设备租赁部法人和挖掘机驾驶人，违反水上施工安全操作管理规定，冒险驾驶挖掘机进入深水区，不按规定穿戴劳动防护用品，遇险处置不当，其行为违反《安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，对事故的发生负有主要和直接责任，鉴于在事故中死亡不再追究其相关责任。
（5）徐XX，XX建设工程有限公司项目主要负责人。未认真履行项目主要负责人督促安全生产责任落实，排查安全隐患的责任，违反《安全生产法》第二十一条第五项：“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对该起事故负有领导责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》第九十六条之规定予以处罚。
（6）唐XX，XX建设工程有限公司现场安全管理人员。未认真执法公司相关规定，违规安排作业，违反企业《水上作业安全操作规程》：“在暴雨、大雾及风力超过六级及六级以上等较差天气和环境时，不得进行水上作业”和在风险告知书管理规定，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第28条第六项：“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，对该起事故负有责任，建议由市应急管理局根据《建筑法》第五十二条、《安全生产法》第九十六条之规定予以处罚。
（7）周X，XX建设工程有限公司辅助船驾驶人员。无相应资质驾驶船舶，在大风天气违规指挥作业，严重违反公司相关规定违章作业，对该起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零七条之规定，责令XX建设工程有限公司作出严肃处理，并将处理结果报市应急管理局。
（8）董XX，XX建设工程有限公司工作人员。在大风天气违规作业，严重违反公司相关规定违章作业，对该起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零七条之规定，责令XX建设工程有限公司作出严肃处理，并将处理结果报市应急管理局。
（信息来源：大理市人民政府）
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