作者|周子琼，曾庆栈
单位|阳江市中医医院
前言
气单胞菌属为水生生态系统中的常居菌，在全世界范围内广泛分布于地下水、水库、清洁或污染的湖泊和河流等，也可以在海洋环境中被发现，但只存在于微咸水或低盐的海水中。气单胞菌引起的临床感染大多数与接触某种类型的水生动植物有关，现发现一例由温和气单胞菌引起脓毒血症患者，预后极差。
案例经过
患者7小时前无明显诱因下行出现腰痛，烦躁，当时未予特殊处理。症状未能自行缓解。接回急诊后患者呕吐暗红色胃内容物3次，量共约60ml。测血压68/48mmHg，予补液扩容等处理，心电图提示1.窦性心动过速，2.T波高尖。全腹部CT提示1、脂肪肝。2、双肾小结石。3、阑尾类石影。
考虑病情危重，4月1日8时36分收入我科监护治疗。入室症见：神志呈昏睡状，烦躁，气促，四肢不自主颤动，无发热，随后出现心脏骤停，立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时维持心肺复苏术，抢救至4月1日09时31分，患者恢复自主心跳。
急诊血常规显示WBC 0.49×10＾9/L，Hb 95g/L, PLT 40×10＾9/L,全血细胞减少，触犯复检规则，镜下涂片见中性粒细胞胞浆内疑似吞噬细菌（如下图1、图2），电话联系临床医生，建议血培养检查。
图1 外周血 瑞姬染色×1000
图2 外周血 瑞姬染色×1000
入院实验室相关检查如下：
患者肝肾功能异常，肌酸激酶显著升高，血清乳酸升高，结合血气结果，考虑呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，降钙素原升高，考虑脓毒血症休克。
临床接到电话后，10时00分进行血培养瓶的采集，10时11分临床医生使用美罗培南抗生素。因为患者白细胞总数极低，粒缺，加上感染性休克，10时29分使用人粒细胞刺激因子注射液。5小时后，血培养报告“阳性”！
检验人员首先对血样进行革兰染色镜检，依据细菌的形态特征与染色特征，向临床医生通报了初步鉴定结果：革兰氏阴性杆菌（见图3），随后转种哥伦比亚血平板、麦康凯平板、巧克力平板、真菌显色平板。在36℃含5%CO2培养箱中培养，18小时后哥伦比亚血平板形成光滑圆润灰色菌落（见图4），真菌显色平板未见生长。最后鉴定确认了病原体为温和气单胞菌（见图5）。药敏试验结果如下：
图3 革兰染色
图4
图5 DL-96细菌测定系统
4月2号11时01分将抗生素调整为硫酸阿米卡星，继续观察患者各项指标，血气分析组套:血液酸碱度7.35，氧分压59mmHg,白细胞2.96×10＾9/L，降钙素原100ng/ml,凝血PT19.9秒，APTT107.9秒，FIB1.94g/L，乳酸9.43mmol/L，各项指标结果异常。患者状态不佳，呈昏迷状态，17：27分患者家属放弃治疗，要求办理出院。
案例分析
患者为中老年男性，发病急，以腰痛烦躁入院，入院后出现意识障碍，高热，无尿，顽固性血压低；白细胞下降，炎症指标升高明显，中性粒细胞胞浆内疑似吞噬细菌，建议临床进行血培养采集，血培养瓶报“阳”，初步鉴定提示阴性杆菌。结合患者阑尾有粪块，目前患者胃管有暗红色液体，潜血阳性。
考虑患者在粪块潴留基础上，并饮酒后出现消化道黏膜损伤、渗血，肠道菌群入血，导致脓毒性休克，综上所述，患者脓毒性休克诊断明确，随后血培养鉴定结果为温和气单胞菌。患者起病急，发展迅速，虽经积极抗感染 ，补液扩容、输血、连续肾脏替代疗法（CRRT）、营养支持、纠酸等治疗，但患者病情仍未见明显改善，目前出现多器官功能衰竭，家属放弃治疗，出院。
总结
气单胞菌属细菌为革兰阴性、直的杆菌或球菌，大小（0.3~1.0）um x（1.0~3.5）um，单个或成对排列，很少呈链状。通常氧化酶阳性，触酶阳性，它们是化能有机营养菌，氧化发酵葡萄糖，可分解许多碳水化合物（尤其是葡萄糖）产酸，常产酸、产气，还原硝酸盐至亚硝酸盐；产生多种胞外酶，如芳基酰胺酶、淀粉酶、脱氧核糖核酸酶、酯酶、肽酶、蛋白酶、几丁质酶、软骨素酶和溶血素。
气单胞菌可存在于水处理厂、供水系统、蓄水池中的地面水和饮用水中，也存在于清洁或污染的湖水和海水中，这也表明气单胞菌普遍存在水生环境中，并与人类的相互影响是持续的和不可避免的，引起人类机会性致病，应避免接触污水和饮用未煮沸或未消毒的水。
本案例血培养鉴定为温和气单胞菌，称作温和气单胞菌的菌株，有文献说应报告为威隆气单胞菌温和生物型（水解七叶苷和鸟氨酸脱羧酶阴性，精氨酸双水解酶阳性）。几乎所有快速鉴定系统，除了API 20E条（梅里埃生物公司，北卡罗来纳州达勒姆）外，都已将温和气单胞菌鉴定改为威隆气单胞菌温和生物型。
威隆气单胞菌温和生物型可引起罕见的霍乱样疾病，伴腹痛（60%）和发热、恶心（20%）和较严重的肠道外感染，如败血症、伤口感染，送检的标本可以是粪便或是肠道外标本，少见情况也可是摄入的食物。该菌的鉴定非常重要，2004年英格兰/威尔士和美国由气单胞菌引起的菌血症发病率估计为1.5/10＾6。然而发病率可能被低估了，尤其是与饮水暴露相关的感染。
2023年一项meta回顾分析，全世界腹泻儿童中气单胞菌的总患病率为4.2%,在一些国家造成了巨大的负担，如引起肠外和肠道疾病，特别是在人口超过1亿的国家，腹泻儿童中气单胞菌的流行率较高。它主要发生在免疫功能低下的患者中。
谨防气单胞菌，它可能是个被低估的对手！它感染的临床案例往往被严重低估，特别是在发展中国家患有恶性肿瘤、肝硬化和糖尿病等基础疾病更要格外小心！需要更深一步探讨疾患某种疾病是否为气单胞菌感染的风险因素，期待未来汇聚更多科研力量，攻破技术难关，让更多患者受益。
专家点评
点评专家：杨开洪 阳江市中医医院检验科 主任技师
血培养是临床上诊断病原微生物血流感染最常用的检查。临检岗位同事在血常规涂片发现中性粒细胞胞浆内疑似吞噬细菌，及时与临床医生进行沟通，建议血培养检测。随后采集血液培养，短时间血培养仪报告阳性，我科与临床医生的积极配合，为患者争取治疗时间，但进展迅速，病情已经恶化到不可逆转的状态，医务人员治病救人是本职工作，有时候也会无能为力。
参考文献
[1]王辉，马筱玲主编.临床微生物检验手册［M].中华医学电子音像出版社，2017.
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[4]Sadeghi H, Alizadeh A,et al. An estimation of global Aeromonas infection prevalence in children with diarrhoea: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr. 2023 May 22;23(1):254.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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