导读
心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的终末期表现，其预后较差，5年生存率与恶性肿瘤相当，已成为危害人类健康的主要疾病之一。随着慢性心衰研究的不断深入，心衰的药物治疗取得了显著进展，尤其是钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂等新型心衰治疗药物的出现推动了药物治疗策略的变革。然而，尽管新的治疗策略已有大量的循证支持，但指南指导的药物治疗（GDMT）的使用率仍差强人意，存在极大的改善空间。
因此，我们特邀德国柏林夏里特医院Stefan D. Anker 教授、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、北京大学第三医院唐熠达教授以及中国医学科学院阜外医院张宇辉教授围绕GDMT的应用现状、提高GDMT的措施以及心衰最新研究进展等内容进行中外深度会谈，以期为临床提供实用的、可操作性强的指导和建议，共同推动心衰领域的研究和治疗进展。本文整理访谈核心要点的上篇——GDMT应用现状以及如何提高GDMT应用率，以飨读者。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
心衰是全球死亡的主要原因，也是心血管领域最后的战场，被认为是21世纪心血管领域的重大公共卫生挑战，影响着全球超过6400万人。药物治疗已成为包括射血分数降低的心衰（HFrEF）及射血分数保留的心衰（HFpEF）在内的全射血分数范围心衰患者治疗的重要手段。Anker教授作为心血管领域的顶尖专家，有着非常丰富的临床经验，并且曾参与大量的科研项目和多部心衰指南的制定。请Anker教授谈谈目前GDMT的实施情况如何？
Stefan D. Anker 教授：
德国柏林夏里特医院
心衰确实是一个全球性的重要健康问题，影响着数百万患者。这些患者生活质量较差，运动能力受限，需要反复住院治疗，并且面临过早死亡的风险。在应对这一问题时，我们首先面临的难点是心衰的诊断。我们制定了心衰治疗指南，但要应用这些指南，首先需要对患者进行准确的诊断，然后给予相应的药物治疗。
目前我们有充分循证支持的药物，例如有血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），还有β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。现在，SGLT2抑制剂也加入了心衰治疗的行列，SGLT2抑制剂有非常充分的临床证据，但尚未得到充分利用。
需要注意的是，在准确诊断患者后，尽早应用指南推荐的联合治疗方案，以便患者能够获得最大的获益。现有研究表明，与先使用一种或两种药物并逐渐滴定至最大剂量相比，治疗初始就同时使用所有四类药物更为重要。尽早让患者使用所有关键药物，即便只是低剂量，也能挽救生命，减少住院，改善患者疾病症状和生活质量。
然后，再进一步优化治疗，直至滴定到最大剂量。传统的逐步滴定过程可能需要三到五个月的时间。但实际上，我们可以在两到四周内完成这一过程，可以降低许多不良事件的发生。如果患者涉及不同的表型特征或其他问题，我们再进行下一步的处理。
HFpEF有所不同。对于HFpEF患者我们还没有像四联疗法这样的标准治疗方案。但是SGLT2抑制剂在HFpEF领域也取得了突破，已成为HFpEF治疗的一线推荐药物。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
有请马长生教授和唐熠达教授从两位临床经验的角度谈一谈国内GDMT的实施情况如何？
马长生教授：
首都医科大学附属北京安贞医院
目前，我国在应用GDMT方面的情况正在逐步改善。在大医院、三甲医院中，GDMT的应用情况较好；在县医院中虽然相对差一些，但整体上也较以前有明显的改善。总体而言，患者住院期间GDMT应用情况相对较好，与发达国家之间的差距并不是很大。主要是出院以后，在院外的长期管理方面，GDMT的应用率会大幅下降。心衰患者使用“新四联”药物达到一年以上的比例远远不到一半，同时应用了4种药物的患者估计不到25%。因此，目前我国GDMT的应用在院外长期管理方面还存在较大的差距。
与国外相比，国内的主要差距在于社区诊疗水平和院外长期管理。尤其是在社区层面，社区医生对GDMT的认识还不够充分。国外的社区医生和中国的社区医生在培训和教育方面存在较大差异，中国的社区医生大部分还没有接受过三甲医院的系统培养。未来的工作重点主要是提高各级医院长期应用GDMT的依从性，同时加强基层医院，尤其是社区卫生服务中心的管理。
唐熠达教授：
北京大学第三医院
正如宇辉教授和马长生教授所提到的，我们目前仍然面临两大主要问题：一是疾病诊断的能力，二是疾病诊断之后如何规范化治疗的能力。在大型医院中，这些问题相对较少，但是越往基层，这些问题就越突出。这也是为什么马长生教授一直在推动CDQI（全国心血管疾病管理能力评估与提升计划），在CDQI的框架下，通过对各方面的能力评估与提升，我们已经取得了较大进步。我们坚信，通过医联体机构、CDQI的规范化、统一的诊断和治疗模式，可以更有效地提高患者的诊断率、治疗率以及维持治疗率。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
GDMT的应用情况确实在临床实践和指南之间还存在一定的差距，特别是像GDMT中有新的药物不断地加入进来，现在SGLT2抑制剂的出现使心衰治疗策略成为“新四联”，但SGLT2抑制剂的应用率相对较低。想请Anker教授谈一谈如何提高GDMT的执行情况？
Stefan D. Anker 教授：
德国柏林夏里特医院
我认为可以从以下几个层面改进医学实践：包括从医疗结构层面，医生层面，甚至是患者层面。在医疗结构层面上，需要改善系统中不同参与者之间的整体互动，包括住院医生、心脏病专家、从事肾脏医学和其他专科的同事以及影像科专家。同时，针对患者的互动需要改进，心脏科的标准操作流程也需要不断完善，所有这些都可以起到积极的作用。
进一步推动教育计划也是重要的措施，包括在医疗结构层面以及在医生层面和患者层面。教育计划是指什么？我们有好的指导原则、临床试验，可以向有经验的医院交流学习。我们有多个注册系统，可以反映出工作开展的情况，表现最佳的中心可以帮助尚未达到良好水平的中心，了解如何提升诊疗技能。但我们也需要反馈各中心的表现。因此，需要收集质量控制指标并进行实时反馈。例如，住院时间是多久？患者出院时使用某些药物的比例是多少？
此外，还需要结构性的随访计划，例如，在出院一两周后进行首次复查。如STRONG-HF试验表明，定期的随访有助于减少事件的发生，同时，通过为患者进行有效的治疗方案来改善生活质量。因此，这种对医疗体系的结构性改进、合作以及医生教育的改进都对提高GDMT的应用率有所帮助。
最后，我们还需要更好地对患者进行教育，向他们解释这些措施为他们带来的价值。如果他们从患者支持小组获得合适的指导，也许他们更愿意付出额外的努力，不仅是服用药物，也许还会做一些康复运动，但还需要有好的工具和指导手册来培训患者。此外，我们也需要在更大范围内开展护理项目，在社区中心为患者提供服务。我认为所有这些都有可能进一步提高医疗质量，从而改善患者的医疗管理和临床结局。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
马长生教授在这方面也做了很多工作，包括搭建了中华医学会还有长城会等学术交流的平台，还建立了多个专业领域（包括心律失常和心衰）以及不同级别医院的能力提升平台。也想请您从心衰的分级诊疗和医生培训等方面分享一些您的看法。
马长生教授：
首都医科大学附属北京安贞医院
宇辉教授问的这个问题非常关键，即我们下一步如何能够稳定并进一步提高患者的综合管理水平。
首先，我们可以考虑让各个医院参加国家考核体系（国考），并将心衰管理的相关指标纳入其中。此外，社区服务中心以及患者出院后的门诊长期管理也应逐步纳入国考体系，成为医院质量管理标准的一部分。
我们还可以根据CDSS（即临床诊断治疗的决策支持系统），将心衰管理标准纳入其中，一旦心衰管理标准成为医院考核项目的一部分，医院就会更加重视这方面的工作。
当然，将这些指标纳入国考需要一个过程。但同时，医生也要及时地提高自身能力，了解如何正确的使用新的治疗策略和新的药物，比如GDMT和SGLT2抑制剂，如果医生对这些药物有更多的了解，他们就会更有信心在临床中使用。实际上SGLT2抑制剂非常好用，低血糖风险低，对心衰的改善效果显著，并且副作用非常小，因此，推广SGLT2抑制剂的临床应用并不难。未来，我们甚至可以期望农村的乡村医生也能使用这个药物。
同时，我们有各种各样的平台和教育培训资源，可以为不熟悉或不知道如何使用的医生提供学习指导。接下来，CDQI将需要我们对心衰管理的医生和科室进行评价，了解他们的实际水平如何。我们将建立一个高效的教育培训平台，所有三甲医院和二甲医院的医生的临床水平，包括心衰管理水平等都会接受客观的第三方评价。
需要注意的是，我们考试不是为了准入，而是为了帮助大家提高水平，提高心衰管理的实际水平，无论是科室水平还是个人水平。我相信，利用互联网的优势，未来几年，我们的教育培训效率将会大幅提高。
张宇辉教授：
中国医学科学院阜外医院
非常感谢马长生教授的分享，您所做的工作让我们医院和医生可以从多个维度实现同质化、标准化、规范化。我也想请教一下唐熠达教授，因为心衰的管理涉及院内和院外管理，院外管理实际上更有难度。另外，心衰是一个临床综合征，需要多学科协作，也想请您从这两个方面谈一谈您的看法。
唐熠达教授：
北京大学第三医院
刚才马主任在讲时，我就特别想到两个方面：一是回馈，二是追踪。正如马主任所提到的，其实在大型三甲医院，目前的处方率或治疗率是相对满意的，但是这些患者在出院后的随访过程中可能会存在一定程度的丢失。这种丢失可能源于治疗策略的改变或治疗药物的缺失。还是刚才马主任所强调的，我们需要关注三个方面：医生能力的评估和提升、科室能力的评估和提升以及医院能力的评估和提升。
回到宇辉教授刚才所提到的问题，我们如何进行院外管理和提升？首先，我认为可以通过远程医疗模式来实现。现在马主任正在开展的另外一个项目是利用人工智能辅助医生的工作。其次，我们现在已经有CDQI，可以提升各方面的能力，在此基础上，还可以利用一些新的工具和手段，比如现有的指南和共识进一步提升能力。需要强调的是，医生的能力需要不断提高，他们需要知道应在院内尽早地开始GDMT，在随访时不要随意停药，要根据情况调整至目标剂量或靶剂量，并且还要不断地对患者进行教育。
刚才Anker教授也提到我们需要在医生层面和患者层面进行工作。患者需要了解哪些对他们来说是重要的，比如说“新四联”的获益更显著，这也是CDQI能力评估和提升计划的一部分，即教育。我们如何实现远程教育？马主任也提到了CDSS（即临床辅助诊断和决策工具），同时我们也可以通过远程工具进行监测，持续地进行能力评估，并持续帮助他们能力的提升，这样，我们才能在两个方向上做的更好：一是双向转诊，确定哪些情况可以转至大医院，让大医院的治疗策略能够落实到小医院和社区卫生服务中心，从而更好的提升整体水平。二是，现在大医院、小医院的处方或药物基本趋同，要维持原有的治疗方案，而不是随意停药或停止治疗。
为建设国家标准化心血管专病中心临床质量评估与能力提升体系，推动慢病诊疗及管理规范，促进心内科共病诊疗体系建立和长远发展，国家心血管疾病临床医学研究中心、中华医学会心血管病学分会共同开展“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（cardiovascular disease quality initiative ，CDQI）”，发起领愈心交点项目，助力国家卫生健康委员会能力建设与继续教育中心全国心血管疾病管理能力评估与提升项目的实施。
专家简介
Stefan D. Anker教授
德国柏林夏里特医院
德国柏林夏里特医院心脏病学与代谢（组织）稳态教授
1993年在柏林夏里特医学院获得医学博士学位，1998年在伦敦帝国理工学院获得博士学位
Anker教授已发表1300多篇文章，包括多篇新英格兰、柳叶刀等顶级期刊，总引用次数超过315000次，H指数215。被评为2015-2023年全球高被引科学家
Anker教授获得多个奖项，包括2018年德国DFG和波兰FNP的哥白尼奖
Anker教授被授予荣誉博士学位（弗罗茨瓦夫医科大学/POL和布达佩斯塞梅维什医科大学）
Anker教授曾担任ESC副主席（2016年-2018年）以及ESC HFA主席（2012年-2014年）
Anker教授是《ESC Heart Failure》 杂志的创始主编
Anker教授创立了ESC HF（2014年-2022年）和JCSM EiC（2010年以来）
Anker教授是30多项国际临床试验指导委员会的成员，主持和共同主持了多项目前（包括FAIR-HF2，RESHAPE-HF2）以及过去的研究（包括EMPEROR-Preserved, FAIR-HF）
马长生教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师，教授
首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任
国家心血管疾病临床医学研究中心主任
国家卫生计生委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员
国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任
中华医学会心血管病学分会候任主任委员
中国医师协会心血管内科医师分会曾任会长
中国老年学和老年医学学会慢病远程与智能管理分会主任委员
《PACE》主编，《Circulation》、《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《Cardiology Discovery》等杂志副主编
唐熠达教授
北京大学第三医院
主任医师，二级教授，博士生导师
北京大学第三医院副院长，血管稳态与重构全国重点实验室副主任
北京大学第三医院血管医学研究所所长，医学创新研究院副院长
享受国务院政府特殊津贴，国家杰出青年科学基金获得者，教育部长江学者特聘教授，国家百千万人才工程“有突出贡献中青年专家”，国家级临床重点专科带头人，华夏医学科技奖科学技术奖（省部级）一等奖获得者，中国检验检测学会科学技术进步奖（省部级）一等奖获得者，北京医学科技奖（省部级）特等奖获得者，首都科技领军人才，首都精神文明建设奖获得者
学术团体兼职主要包括中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组组长、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会候任主委、北京医学会心血管病学分会副主委、美国心脏病学院Fellow、欧洲心脏病学院Fellow、美国心血管造影和介入学院Fellow等
作为项目负责人先后牵头“十三五”国家重点研发计划、“十二五”国家科技支撑计划、973项目子课题、国家杰出青年科学基金及多项大规模多中心临床试验。目前共发表文章100余篇，其中包括在Circulation, Hepatology, JACC等国际著名杂志上共发表SCI论文60余篇，主编参编专著10余部。现有发明专利三十余项
张宇辉教授
中国医学科学院阜外医院
主任医师 教授 博士生导师
心力衰竭中心主任、心衰重症监护病房（HFCU）主任
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会秘书长
中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
中国医师协会心力衰竭专业委员会总干事
中国女医师协会心脏与血管专业委员会，常务委员
国家心力衰竭医联体和中国心力衰竭质控项目秘书长
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会常务委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会常委
JACC: CardioOncology 国际编委
Cardiac Failure Review 国际编委
Cardiology Discovery 编委
《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑部主任和副主编
2019“国之名医·青年新锐”荣誉称号
2023“国之名医·优秀风范”荣誉称号
2023年荣获科技部科技创新领军人才
文章 SC-CN-15861
视频 SC-CN-15859
有效期至 2025年10月12日
仅供相关医药专业人士进行医学科学交流
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