作者 | 侯伟彬
单位 | 玉林市第二民医院
前言
药物引起的血小板减少症(Drug-nducedThrombocytopenia,DITP)是临床药物治疗过程中较为常见的一种不良反应，其发生机制复杂多样，涉及免疫介导、骨髓抑制、药物毒性作用等多个方面。
血小板减少可导致出血倾向，严重时可危及患者生命，因此，深入理解和预防药物引起的血小板减少对于保障患者安全具有重要意义。同时作为检验工作中重视复检规则，扎实复检操作，延申探索异常结果，是对患者负责，也能很好的辅助临床制定治疗方案。
案例经过
2024年7月10日在临检审核血常规报告时，发现一例血小板严重减少的病例，血小板计数只有14.0(10＾9/L)，如图1。
图1
查看历史资料，患者2024年7月4日入院时，血小板计数：442(10＾9/L)，并没有血小板减少现象，如图2。
此次检测的结果与入院首次检测结果相差巨大，排除了偶发的检测误差和人为的因素导致标本凝固，首先考虑能导致血小板计数假性降低的主要原因：EDTA依赖性假性血小板减少。经过人工复片未见血小板聚集，阅片油镜下估算结果与仪器相符，即刻按危急值流程报告了。
寻找病因：
引起血小板减少有如下原因：
1.感染；
2.风湿免疫性疾病；
3.血液系统疾病；
4.肝病和脾功能亢进；
5.妊娠；
6.心脑血管疾病；
7.药物；
8.其它原因。
查看病历：患者,女,22岁,因“咳嗽、发热6天”于2024年7月4日入院。我院查肺部CT示肺炎。初步诊断：社区获得性肺炎。
检验与临床沟通
电话询问临床医生，患者年轻，无肝脾肿大，无贫血，患者并无不适，身体无瘀斑、紫癜、牙龈出血等一系列皮肤黏膜的出现情况，既往也无血小板减少病史，所以首先考虑的还是感染（细菌、病毒、真菌及其他病原体）引起的减少。
接到检验科危急值，临床邀请了血液科进行会诊，结合既往史和目前检查结果及体征，考虑：血小板减少病因未明(药物性?)，处理意见：1、建议复查血常规,予升血小板治疗，必要时输血小板；2、慎用引起血小板减少的相关药物。
临床予升血小板治疗后，第二天继续复查，结果发现血小板有所上升，但还是减低，随后临床复查肺部CT示：两肺炎症，较之前减少，说明治疗有效。
通过查询药物医嘱，哌拉西林钠他唑巴坦钠进入视野，如图3，查询资料也有报道此药可引起血小板减少。将药物引起的血小板减少想法和医生沟通后，医生也同意此观点，因为在临床上也发现此药有引起血小板减少的不良反应的案例。
图3
临床决定先停药观察，果然在停药第三天，患者血小板恢复了正常，如图4。血片镜检也看到血小板数较之前明显增多，如图5。
图4
图5
案例分析
此例药源性血小板减少症应考虑为免疫性血小板减少症。免疫性血小板减少症是由于某些药物具有抗原性，进入人体后，人体可产生药物依赖性抗体，药物依赖性抗体作用于血小板致其破坏，可导致血小板计数重度下降，而不影响白细胞等其他全血细胞。
其作用机制为哌拉西林钠他唑巴坦钠进入体内与血浆中大分子蛋白质相结合，形成全抗原，全抗原在体内激发产生特异性抗体IgG，在补体作用下破坏有对应药物结合的血小板（药物血小板复合物），造成血小板减少。[1]
本科室临检组采用的复检方法为R值法：在油镜下至少观察10个视野，计数所观察视野中血小板总量，计算每油镜视野中血小板平均数量，则血小板估测值（×10＾9/L）=每油镜视野中血小板平均个数×R×10＾9/L。公式中Ｒ值又称视野因子（field factor），不同文献R值的取值并不相同， 其范围在10-20之间。[2]
知识延伸
血小板是从巨核细胞上脱落的细胞质小块，存在于血液循环中，在止血、组织修复、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有着重要作用。血小板的正常寿命为７～1０ｄ，约1／３的血小板储存在脾脏中，因脾脏大小不同，故血小板的储存数目会发生变化。我们根据卫生部行业标准WS/T 405-2012血细胞分析参考区间，血小板的参考范围为：（125-350）×10＾9/L，国际上定义血小板减少为血小板计数<150×10＾9/L，国内一般为<100×10＾9/L，在41条复检规则中的第7条也是将PLT首次结果<100×10＾9/L作为复检要求。
药物引起的血小板减少机制也比较多样，如：
1）生成减少：主要药物抑制骨髓中的巨核细胞的增殖和分化，引起巨核细胞成熟障碍，从而减少血小板生成。
2）破坏过多：机体免疫反应，导致血小板被免疫系统识别和破坏。
3）分布异常：药物改变血小板在体内的分布，使其在外周血循环中的数量减少，从而全血细胞计数中的血小板计数减少。
刘艳[3]对中国知网和万方数据库2005年1月-2016年4月收录的国内医学期刊进行检索查阅,对药源性血小板减少症的个案病例报道进行汇总与分析,为临床合理用药提供参考。结果显示224例药源性血小板减少症共涉及药品19类, 105 种 ；抗菌药物引起血小板减少最多 ,共33种, 97 例(43.30%)；排名前3位的分别为利福平26例(11.61%)、利奈唑胺22例(9.82%)、替罗非班15例(6.70%)。见下表1。
总结
近年来临床药物不断更新换代，药物不良反映也得到了医生重视，作为三大常规之一的血液检查，在临床诊断和治疗中占据着举足轻重的地位，不仅能快速准确的反映血液系统的基本状况，还能筛查、诊断、以及我们这个案例中所体现的监测及预后评估手段。因此，在我们检验工作中，应该建立全面的复检规则，注重人工镜检与仪器计数的结合，确保结果的准确，推敲跟踪异常结果，结合病史分析原因。
专家点评
点评专家：罗威，玉林市第二人民医院检验科副主任，主任技师
血小板显著减少，达到危急值，显著增加出血的风险，严重会对生命造成威胁。我们的检验人具有高度的责任心，扎实的阅片经验及时发现诊治线索并积极主动与临床沟通，当好临床的侦察兵，做好疾病的吹哨人。为临床采取正确，全面，及时的诊疗措施提供有力的证据。专业、严谨、负责的态度赢得患者的信任和依赖。“当丝不成线，独木难成林。”只有加强临床与检验，密切合作，才能做到精准诊断及精准治疗，更好地造福于患者。
参考文献
[1]都丽萍，梅丹，药源性血小板减少症的发病机制和临床变现及防治【J】药物不良反应杂志，2007，9（6）：414-418
[2]王霄霞.外周血细胞形态学检查技术[M].北京：人民卫生出版社，2014:98.
[3]刘艳.224例药源性血小板减少症文献分析[J].中国现代药物应用,2017,11(6):46-49.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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