近日，重庆市涪陵区政府公布《涪陵龙桥个体经营户“2·29”一般其他伤害事故调查报告》。
报告显示：2024年2月29日13时12分许，位于涪陵区龙桥街道龙港大道**号的个体经营户（经营者李*）在对皖N*****-皖N****挂货车油箱进行维修焊接作业时，发生1起其他伤害事故，事故造成1人死亡、1人受伤，其它车辆和门店受损。
经调查认定，涪陵龙桥个体经营户（经营者李*）“2·29”一般其他伤害事故是一起安全生产监管不到位，机动车维修门店经营者非法经营、违规动焊作业造成的生产安全责任事故。
该事故调查情况报告主要内容如下——
涪陵龙桥个体经营户“2·29”一般其他伤害事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
个体经营户（经营者李*）；经营范围：机动车维修（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营活动）；汽车配件零售（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营活动）。
事故发生时，其从事的机动车维修项目未到行业主管部门办理备案。
（二）涉事人员情况
1．李*。系机动车维修门店的经营者，在事故中受伤。
2．姜鹏**。系车辆皖N*****-皖N****挂的驾驶员，事发前在李*的机动车维修门店修理油箱。
3．李**。系李*机动车维修门店的房主，在事故中死亡。
（三）事故发生单位安全管理情况
李*经营的机动车维修门店，未招聘工作人员，未建立任何与安全生产相关的管理制度和汽车维修作业操作规程。
（四）事故发生经过
2024年2月29日12时许，姜**驾驶皖N*****-皖N****挂货车路经重庆市涪陵区龙桥街道龙港大道时，发现车辆油箱出现渗油情况，遂把车辆停在路边进一步检查，随后看到路边有一门头为“精修****”的机动车维修门店，便拨打了该店公示的联系电话与经营者李*联系，告知了维修车辆油箱的需求。13时许，李*回到门店，先是将皖N*****-皖N****挂货车的渗漏油箱里油卸出，随后将渗漏油箱拆卸到门店进行维修。13时12分许，李*将渗漏油箱放在门店门口的水池里，蘸出油箱里的残留物尝试是否能点燃，发现未能点燃，自认为安全，可以对油箱进行维修作业。随后李*就对油箱渗漏点进行焊接作业，动焊一瞬间，油箱受热，箱内残留物遇动焊产生的电弧发生燃爆，飞溅的火花引燃地面油渍和周围其他可燃物，并将停放在门店门口的一辆皮卡车引燃。姜**见状试图将着火的皮卡车驶离现场，发现皮卡车旁边有1人（李**）身上已经着火，立即大声呼救，并迅速到自己的货车上拿来灭火器扑救，发现火势较大无法控制，便立即拨打了119、120求助。13时30分许，119消防车赶到现场，火势才得以控制，120医护人员对伤者李**进行抢救，由于李**伤情过重，抢救无效宣布死亡。事故还造成李*1人受伤，随后被送往重庆大学附属涪陵医院救治。
（五）事故现场情况
事故现场位于重庆市涪陵区龙桥街道龙港大道路旁一家机动车维修门店（见图1），该店门头为“精修****”（部分已被烧毁），门店内以及其楼上房间因爆炸着火遭受不同程度的损毁，店铺门口停放的皮卡车，烧损较重。门店口有修理辅助用的水池（见图2），事故发生时李*在该水池处进行油箱焊接作业，水池内有车辆油箱的残片。
（图1·事故机动车维修门店）
（图2·修理水箱油箱的水池）
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡1人受伤。死者李**，机动车维修门店的房主；伤者李*，机动车维修门店的经营者。事故造成直接经济损失暂定为479000元（不包括车辆、房屋损毁和伤者医疗费）。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，皖N*****-皖****挂货车驾驶员姜**在协助救援过程中及时拨打了120急救电话、119救援电话，区消防救援局第一时间出动队员到达现场进行了火势扑救，接到120联动事故信息后，区应急管理局、区交通运输委、区消防救援局、龙桥街道办事处等部门和单位立即启动相应应急预案，赶赴现场开展应急处置工作。区应急管理局及时将事故信息上报了区委、区政府和市应急管理局。
（二）医疗救治情况
李**被油箱爆炸引发的流淌火烧伤，伤势严重，当场身亡。李*被送至重庆大学附属涪陵医院救治1周后出院。
三、事故原因分析
（一）直接原因
经现场勘查和综合分析，事故调查组认为此次事故发生的直接原因是机动车维修门店经营者李*在维修涉事货车油箱时，未完全清洗油箱，油箱内仍有残余柴油，油箱放入水池后形成的柴油蒸汽与空气混合，达到爆炸极限，维修动焊时产生的火花电弧引燃了油箱内混合气体，从而发生爆炸。
（二）间接原因
1．机动车维修门店经营者李*安全意识淡薄，未取得焊工特种作业证，违规作业。
2．李*的机动车维修门店不具备修理汽车油箱的资质条件，未按法律规定到相关部门备案，违法从事汽修业务。
四、有关监管情况
（一）属地监管
个体经营户（经营者李*）的属地监管部门是重庆市涪陵区龙桥街道办事处，具体履行监管职责的是龙桥街道村居建设服务中心。龙桥街道辖区现有32家机动车维修经营户，其中经行业部门备案的10家（一类维修备案1家、二类维修备案2家、三类维修备案7家），未经备案的个体经营户22家。调查发现，龙桥街道村居建设服务中心2023年在对机动车维修业安全监管中，一是未按规定制定年度检查计划，计划中只简单列出每季度检查机动车维修企业3次，无具体检查时间和被检查企业名单；二是安全检查流于形式，全年检查26家次，其中13家次未发现安全隐患和问题，也未将机动车维修经营单位备案情况和特种作业人员持证情况列入检查内容；三是对检查中发现的安全隐患，提出了整改要求，但对整改情况均未复查验收，未形成闭环；四是监管出现盲区，未能及时发现李*在龙桥街道从事长达8年机动车维修业务而未按规定备案的非法经营行为。
（二）行业监管
机动车维修企业（个体经营户）的行业监管部门是重庆市涪陵区交通运输委员会。2020年涪陵区交通系统机构改革之前，重庆市涪陵区交通运输委员会下属原事业单位涪陵区道路运输管理处负责涪陵区机动车维修企业（个体经营户）的行业审批、执法工作，其车辆技术维修管理科负责行业审批，稽查科负责日常执法监督检查。2020年机构改革后，原涪陵区道路运输管理处更名为涪陵区道路运输事务中心，其安全执法检查和行政审批职能已划转，由其汽车维修驾培科负责机动车维修企业（个体经营户）的备案。原涪陵区道路运输管理处稽查科则整体划入新成立的涪陵区交通运输综合行政执法支队，具体履行龙桥街道辖区日常执法监督检查职责的是重庆市涪陵区交通运输综合行政执法支队四大队。
调查发现，原涪陵区道路运输管理处在对机动车维修企业（个体经营户）进行日常监督检查中监管履职不到位。既未督促在龙桥街道长期非法从事机动车维修业务的个体经营户（经营者李*）到行业主管部门办理审批（备案），也未对其非法经营行为予以打击。涪陵区交通运输综合行政执法支队四大队2023年在对机动车维修企业（个体经营户）的安全监管中，一是安全检查流于形式，全年计划执法检查16家，其中13家未发现任何安全隐患和问题；二是打击非法经营不力，2020年涪陵区交通运输综合行政执法支队成立，其四大队在负责江南片区机动车维修行业监管中，未能及时发现个体经营户（经营者李*）在龙桥街道长期从事机动车维修业务且未按规定备案的非法经营行为，并予以打击；三是对龙桥街道规下机动车维修企业（个体经营户）监管指导不力，未向龙桥街道及时通报备案情况，督促龙桥街道认真开展规下机动车维修企业（个体经营户）的安全监管。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
李*，机动车维修门店的经营者，长期从事机动车维修工作，未按《机动车维修管理规定》向交通运输主管部门进行备案，非法从事汽修业务；在不具备相应特种作业操作证的情况下，擅自动焊作业，其行为违反《机动车维修管理规定》第七条第一款和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条之规定，直接导致事故发生，涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关对其追究刑事责任。
（二）建议不予追究责任的人员
向*，原涪陵区道路运输管理处稽查科科长，在其任职期间，对机动车维修企业（个体经营户）安全检查执法履职不到位，由于其在2020年因其他犯罪被判刑入狱，建议不予追究相关责任。
（三）对有关公职人员的处理建议（略）
（信息来源：重庆市涪陵区政府）
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