深度解读慢性肾脏病全程管理的思考。
金秋十月，山城重庆风光秀美，中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）在此盛大开幕。本次大会汇聚了众多肾脏病学领域的顶尖专家和学者，搭建了广泛的学术交流平台。会议不仅为国内外参会者提供了深入探讨的机会，还通过多层次、多角度的讨论，推动了肾脏病学科在诊疗技术和理论研究方面的创新与发展。
在10月17日的会议上，中国人民解放军总医院蔡广研教授围绕“慢性肾脏病全程管理的思考与未来展望”展开了精彩的学术报告。蔡教授结合多年临床实践与研究成果，深入剖析了慢性肾脏病（CKD）管理的现状与面临的挑战。他提出的综合管理策略以及多病共管的理念，为临床实践提供了新的思路，也为未来研究指明了方向，激发了与会者的广泛讨论与热烈反响。本文特此整理了蔡教授关于CKD全程管理的重要观点，以飨读者。
图1 蔡广研教授做大会报告
CKD的现状与挑战
从2002年美国肾脏病基金会（NKF）提出CKD的定义和分期以来，CKD的诊断、分期和管理方案得到了不断更新和完善。2009年引入的CKD-EPI eGFR计算公式为CKD的评估提供了重要工具。到了2024年，最新的CKD评估和管理指南进一步推动了这一进程。特别是在2021年和2023年，新的eGFR计算公式引入了无种族和无性别的标准，均成为了CKD领域的标志性事件。
2017年至2021年的数据显示，透析和移植的CKD患者相较于普通人群，预期寿命显著减少[1]。此外，预计到2027年，全球CKD总患病率将比2022年增加5.8%，且80%的CKD病例仍未得到确诊，存在巨大的公共卫生风险。预计在2027年，每10万名CKD患者中，心力衰竭、心肌梗死和中风的发病率分别为8859、10244和7797例。2022年至2027年，中国CKD患者心血管并发症的累计发病人数预测高达1265万[2]。这些数据强调了加强CKD早期诊断和干预的重要性。
图2 预计2040年因CKD导致的生命损失年（years of life lost）[3]
尽管钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂类药物（如达格列净、坎格列净等）在延缓CKD进展方面展现了显著效果，风险降低幅度在16%至39%之间，但仍有相当比例的患者最终发展到终末期肾病（ESRD）阶段。这些患者不仅面临更高的健康风险，也给医疗系统和社会带来了巨大的经济负担。特别是ESRD患者在Medicare系统中占用了相当比例的费用支出，据估计这一比例达到了7%[4]。
CKD全流程管理的思考
CKD是一种进展性的疾病，KDOQI指南提供的CKD进展模型展示了CKD从正常肾功能逐步发展至肾损伤、肾小球滤过率（GFR）下降、肾衰竭甚至死亡的完整路径。数据显示，SGLT2抑制剂如恩格列净，可显著延缓CKD进展，将患者达到肾替代治疗的时间推迟至26.6年，而对照组仅为1.9年[5]。当CKD发展至“无法折返点”时，患者需要调整心态，建立与病共存的理念。
图3 KDOQI指南的CKD进展模型
蔡广研教授强调，在CKD不同阶段实施针对性的策略至关重要，如在预防、治愈、逆转、控制、延缓阶段实行不同治疗策略，并树立与病共存的管理理念，采用全流程管理——高危人群筛查、早期控制、中后期治疗和康复，实现闭环，最终帮助患者回归正常生活并提高生活质量。同时，蔡广研教授强调覆盖全程的肾脏病管理的重要性，其包括遗传学筛查、影像学检查、生物标志物检测等，贯穿从疾病预防、诊断、控制、治疗到康复的全流程。治疗手段涉及基因疗法、细胞治疗、异种肾移植等前沿技术。这些方法正在探索中，以期为CKD患者提供更多的治疗选择。
充分运用综合手段
为了延缓CKD的进展，建议采取生活方式调整和行为干预以及减少药物的使用[6]等措施。具体包括低盐、低蛋白饮食、适度运动、远程和个体化医疗、减少药物依赖以及改善环境污染暴露（如PM2.5、微塑料、噪音等）等方式。
图4 健康生活方式推荐[7]
此外，人工智能（AI）技术在CKD的管理中发挥了重要作用，包括预测急性或慢性肾损伤的风险，辅助诊断和治疗决策，特别是在移植决策和病理图像分析方面。AI还用于个性化患者教育，借助App通过个性化的随访计划和多学科团队的支持，可显著改善非糖尿病CKD患者的预后，提升生存率。
图5 基于人工智能的健康指导App能改善非糖尿病慢性肾病预后
CKD多病共管的理念
CKD与多种并发症密切相关，例如高达60%的心衰患者和20%-44%的2型糖尿病（T2DM）患者伴有CKD。在T2DM患者中，有32%患有动脉粥样硬化性心血管疾病，12%-45%患有心衰。患者常常经历乏力、呼吸急促、食欲不振、性功能障碍等症状，严重影响其生活质量[9]。CKD并发症病理生理机制复杂，因此需要多学科管理（MDT）来提供全面的护理[10]。新发心血管事件（如心衰、心肌梗死、房颤、中风）显著增加肾脏替代治疗（KFRT）的风险[11]。CKD的病程进展通过eGFR和尿蛋白排泄量进行评估，低于30mL/min/1.73m²的eGFR与高尿蛋白水平的患者面临更高的肾病进展和心血管事件风险[12]。
使用风险计算模型可以量化个人CKD进展风险，从而帮助早期干预和优化管理[13]。针对CKD的治疗，最新研究表明，SGLT2抑制剂能显著降低肾病进展、心血管死亡和心衰住院风险，尤其是对伴有糖尿病的患者。使用基础药物如RAS抑制剂、SGLT2i类药物、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）以及GLP-1受体激动剂可显著降低心肾疾病的联合风险。在FINE-HEART分析中，Finerenone可降低心血管死亡、心衰住院、复合肾脏终点和全因死亡的风险。同样，FLOW研究中司美格鲁肽显著降低了肾脏和心血管事件的发生风险[14]。
图6 SGLT2抑制剂对肾脏和心血管结局影响的meta分析
在CKD治疗过程中可能出现如营养、降压药物、激素等方面的潜在风险与效益的平衡问题，强调需要谨慎评估和避免过度治疗。研究显示，在75岁以上的CKD患者中，适当的高蛋白质摄入可以显著降低死亡风险，尤其是每千克体重摄入量在1.2-1.8g时，死亡率明显降低。此外，ESPRIT试验显示，强化降压组（目标收缩压<120 mmHg）和标准治疗组（收缩压<140 mmHg）相比，主要心血管事件发生率较低，分别为9.7%和11.1%（HR 0.88，95% CI 0.78-0.99），但强化降压组的复合肾脏结局发生率高于标准降压组（3.0% vs. 1.8%）[15]。
· 要点小结 ·
CKD全程管理目的：回归生活、回归社会；
CKD不同阶段的管理重点和方略不同；
综合使用非药械手段（教育、饮食、运动、习惯、环境、Al）；
树立多病共管理念，与多学科、基层社区协作；
共病处理抓主要矛盾，重视整体利益；
呼吁将CKD纳入NCD（WHO、卫生行政部门、公众）。
专家简介
蔡广研 教授
主任医师、教授、博士生导师
解放军总医院肾脏病医学部 主任
中华医学会肾脏病学分会主任委员
中国肾脏内科医师协会 总干事长
国际肾脏病学会 常务理事
北京医学会肾脏病学分会 主任委员
国家高层次人才特殊支持计划 科技创新领军人才、军队科技领军人才
国家有突出贡献中青年专家 获国务院政府特殊津贴、求是杰出青年奖、中国青年科技奖
参考文献：
[1] Boerstra BA. Clin Kidney J. 2023; 17: sfad281.
[2] Chertow GM. EClinicalMedicine. 2024 May 2; 72: 102614.
[3] Foreman, K. J. et al. Lancet. 2018; 392: 2052-2090.
[4]2018 U.S. Renal Data System Annual Data Report.
[5]Chesnaye, N.C. Nat Rev Nephrol20, 569-585 (2024).
[6] Wang X. Front Public Health. 2023,11:1116583.
[7]Charchar FJ.J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):23-49.
[8]Liu W. JMIR Mhealth Uhealth.2023;11:e45531.
[9]Fletcher BR.PLOS Med.2022;19:e1003954.
[10]Ditte Hansen,Nephro Dial Transplant. 2024; gfae197.
[11]Mark PB. European Heart Journal. (2023)44,1157-1166.
[12] Agarwal A. BMJ. 2024;387:e080257
[13]Tio MC.J Am Soc Nephrol.2024 Aug 1;35(8):1076-1083.
[14]N Engl J Med. 2024 May 24. doi:10.1056/NEJMoa2403347
[15]Lancet. 2024 Jul 20;404(10449):245-255.
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