跨科室对谈：面对“糖心共病”挑战，内分泌与心内科如何“共管共治”？|全国高血压日|内分泌|心内科|心血管疾病|治疗|糖尿病|糖心共病

*仅供医学专业人士阅读参考

内分泌与心内科的跨科室对谈，共话“糖心共治”理念的落实。

当今世界，2型糖尿病（T2DM）以及心血管疾病的患病人数众多，给患者带来了极大的身心和经济负担。雪上加霜的是，这两种疾病之间相互影响、交叉，给临床治疗带来了巨大的挑战。随着学界对二者认识的不断深入，“糖心共治”理念逐渐成为内分泌和心血管领域的新趋势，而新型降糖药则为该理念的落实提供了坚实基础。

基于此，“医学界”特邀请深圳市第三人民医院内分泌科吴伟华教授、香港大学深圳医院心内科吴旻教授，围绕“糖心共治”的理念与指南推荐、新型降糖药物的临床应用等内容展开了一场跨科室的观点交谈。本文特为整理，以飨读者。

“糖心”共病现状严峻，“共管共治”为大势所趋

近年来，“糖心共治”的理念越来越得到学界的广泛认可和重视，而这一理念源于临床上庞大的共病治疗需求。吴伟华教授指出，临床上“糖心共病”非常常见，T2DM本身以及T2DM患者常见的合并疾病如高血压、血脂异常、肥胖等都是明确的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素[1]，在这些危险因素的作用下，T2DM患者发生心血管疾病的风险将增加2~4倍[2]。不止于患病风险，数据显示，约15%~35%的T2DM患者已合并患有ASCVD[3-5]；在急性冠脉综合征（ACS）患者中，38%的患者合并T2DM[6]，而在冠心病患者中，这一比例甚至高达53%[7]。面对这样的共病现状，对“糖心”进行“共管共治”具有庞大的现实需求。

吴旻教授补充道，对“糖心”进行“共管”对于改善患者预后十分有必要。研究发现，ASCVD患者如果合并T2DM，将使死亡或心肌梗死的风险增加49%[8]，目前ASCVD已经成为T2DM患者的首位致病和致死原因[9]。为了更好的改善患者预后，学界越来越强调对“糖心”进行“共管共治”，尤其是在2023年美国心脏协会（AHA）提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念后，这一理念在学界更加广为流传。

指南共荐，新型降糖药物为“糖心共治”提供坚实基础

在“糖心共治”理念趋势之下，涉及共病的诊疗流程有了显著的更新。如虎添翼的是，新型降糖药物的诞生，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），因其兼顾强效降糖以及心血管代谢获益优势，为“糖心共治”提供了切实可行的方案，相继受到内分泌领域、心血管领域的多部指南推荐。

吴伟华教授指出，2024年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》（以下简称“2024 ADA指南”）[10]强调了“以降糖为中心”向“以患者为中心”诊疗模式的转变，指南将治疗目标群体分为两类：一类是T2DM合并心肾高风险、以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群，另一类是以“降低/维持血糖和体重”为目标的T2DM人群。其中，对于合并或伴有ASCVD及其高风险、心力衰竭（HF）和/或慢性肾脏病（CKD）的成人T2DM患者，指南明确指出，其治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物（如GLP-1RA），用于血糖管理和全面降低心血管风险，其方案的制定独立于糖化血红蛋白（HbA1c），并考虑个体特异性因素。

吴旻教授指出在心内科的相关指南里也有类似的推荐，比如2023年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》[11]就提到，ASCVD合并T2DM患者，无论基线HbA1c如何，无论HbA1c是否已达标，无论是否已使用其他降糖药物，均须启动具有心血管获益的药物治疗，比如GLP-1RA。此外，ESC于2024年刚刚发布的《慢性冠脉综合征管理指南》也新增了对于GLP-1RA的推荐，指出对于T2DM合并慢性冠脉综合征（CCS）患者，无论其基线或目标HbA1c如何，也无关降糖药物的使用，均建议使用GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i），以减少心血管事件[12]。

吴伟华教授补充道：“而且这些指南对于GLP-1RA是I类推荐，可见指南对此类新型降糖药物的认可。在我看来，GLP-1RA类药物的应用，使得T2DM的管理焕然一新。我们知道，由于T2DM的渐进性特征，绝大多数患者需要接受降糖药治疗[13]。多种传统的降糖药在降低血糖的同时会出现体重增加和低血糖风险，这可能会抵消一部分血糖降低带来的获益[13]。而新型降糖药除证实其降糖疗效外，还积累了大量独立于降糖效应之外的心、肾等器官保护作用的证据，为‘糖心共治’提供了切实可行的方案。而且，GLP-1RA一直在不断推陈出新，已经从日制剂发展到周制剂，治疗方案更为简化，有助于提高患者的依从性。”

事实上，从日到周的变革，所带来的不仅仅是依从性的改善，而且其“糖心共治”的效果也更强。吴旻教授表示：“以GLP-1RA周制剂司美格鲁肽为例，在SUSTAIN 6[14]研究中，在标准药物治疗基础上，相对于安慰剂，司美格鲁肽可大大降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险高达26%，且该效应长期持续。在一项纳入7个GLP-1RA心血管结局试验（CVOT）研究的网状Meta分析中，司美格鲁肽可显著降低T2DM卒中风险可能达59%，在降低卒中风险排名第一[15]。另外，司美格鲁肽在扩展的MACE方面的风险也是降低的。SUSTAIN系列研究显示，除了强效降糖外，司美格鲁肽还可显著改善T2DM患者多重心脑血管代谢危险因素，减少体重达6.5kg，使收缩压降低高达7.3mmHg，同时降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效减小腰围达6.0cm[16-21]。也就是说，司美格鲁肽为患者带来的是超越降糖的全方位获益。”

规范应用新型降糖药物，更好地践行“糖心共治”理念

那么，如何更好地应用新型降糖药物，使其更好地服务于临床，为共病患者带来治疗获益呢？对此两位教授结合各自丰富的临床经验进行了广阔而深入的分享和探讨。

吴伟华教授认为，规范应用药物的前提是在适应症范围之内用药，因此临床上要对患者进行规范筛查。“比如对于T2DM患者，指南推荐进行ASCVD或严重靶器官损害（TOD）的筛查，对于没有症状的ASCVD以及TOD的T2DM患者，可通过SCORE2-Diabetes评估10年心血管疾病风险[11]。我想在心内科，这种筛查也是十分必要的，比如对所有心血管疾病患者使用空腹血糖（FPG）和/或HbA1c进行T2DM筛查，如果通过这些方法仍不明确诊断，可通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行诊断[11]。”

吴旻教授对此表示充分赞同，并且补充道：“对GLP-1RA进行规范应用，其实心内科应该发挥更大的作用。因为有数据显示，70.6%的心血管高危的T2DM患者会到心内科门诊就诊[22-23]，因此心内科医生对GLP-1RA的了解和使用都需要进一步加强。”

2020版美国心脏病学会（ACC）指南[24]对于何时启用GLP-1RA类药物曾给出5个建议，具体时机为：1. 已知ASCVD合并T2DM，既往未应用GLP-1RA的T2DM患者诊断ASCVD时；2. 已知ASCVD患者临床确诊T2DM时；3. 因ASCVD事件入院患者准备出院时；4. T2DM患者被评估为具有ASCVD高风险时；5. 当T2DM合并CKD患者估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min/1.73m2时。另外，JAMA也发布了《GLP-1RA心内科的应用简明指导》[25]“5步法”来指导GLP-1RA的应用，具体包括：选择适用对象、筛查是否存在禁忌证、调整其他降糖药物、监测及随访事项、解答患者疑问。GLP-1RA在应用过程中，应滴定至CVOT研究已证实的降低心血管风险剂量，并与内分泌医师进行密切沟通[25]。

吴旻教授总结道：“所以在我看来，践行‘糖心共治’的理念，需要心内科医师与内分泌医师的多学科合作，这一点需要所有同道的努力。”

结语

践行“糖心共治”理念需要内分泌科与心内科的紧密合作，通过多方努力应对“糖心共病”挑战。希望在新型降糖药物的加持下，未来临床能更好地改善共病患者的生活质量和疾病预后。

参考文献

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专家简介

吴伟华教授

深圳市第三人民医院内分泌科主任
博士研究生导师，博士后合作导师
国家自然科学基金评审专家
美国纽约州立大学下州医学中心访问学者；2016年于美国Joslin糖尿病中心接受短期培训
深圳市预防医学会代谢性疾病防治专委会副主任委员
深圳市医师协会内分泌代谢医师分会副会长
深圳市内分泌疾病诊疗质量控制中心副主任
广东省医学会全科医学分会常委
广东省中西医结合学会肥胖与体重管理专委会常委
中国生物物理学会临床罕见病分会副会长
中国研究型医院学会糖尿病专业委员会委员
中华医学会内分泌学分会第十届脂代谢学组委员
中华医学会糖尿病学分会第八届视网膜病变学组委员
中华医学会糖尿病学分会第八届胰岛素抵抗学组委员
承担国家自然科学基金面上项目一项，完成国家和省厅级课题多项。以第一作者先后在国内外期刊发表论文四十余篇；SCI收录近30篇。参与专家共识编写三项，主编著作2部，获省卫生厅科学技术进步三等奖1项，新技术一等奖3项。