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两大MDT团队深入探讨三阴性乳腺癌（TNBC）新辅助治疗病例。
2024年10月14日，为进一步增进学术交流，规范乳腺癌MDT诊疗模式，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第十七期如约以线上直播形式与大家会面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和吉林大学第一医院MDT团队成员参会，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由吉林大学第一医院王磊教授进行一例TNBC新辅助病例分享，并针对该病例展开讨论。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。
会议伊始，大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授首先进行开场致辞，并介绍了与会团队。
参会MDT团队成员
一例TNBC新辅助病例分享
病例分享环节由吉林大学第一医院吕铮教授主持，由王磊教授进行汇报。王教授详细介绍了患者的基本情况和诊疗经过：患者女，56岁，已绝经。初诊为右侧乳腺浸润性导管癌IIB期，cT2N1M0，HER2过表达型，右侧腋窝淋巴结转移。于2022年12月13日至2023年4月10日接受白蛋白紫杉醇+卡铂＋曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗新辅助治疗6周期，疗效评估为乳腺病灶CR。2023年4月20日行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理显示仅见原位癌残留，免疫组化（原位癌）：ER(+90%强)，PR(+30%弱)，HER2(0)，Ki-67(+5%)。术后接受HP靶向治疗1年，2023年6月1日至2024年5月6日口服托瑞米芬内分泌治疗，2023年6月至7月给予局部放疗。复查示左侧乳腺浸润性导管癌II级，cT2N0M0，IIA期，TNBC。于2024年5月13日至6月5日行AC方案新辅助化疗2周期，疗效评估为PD。随后行二次多点位穿刺病理检查，左乳浸润性导管癌，免疫组化：ER(＋5%弱)，PR(-)，HER2(2+，FISH阴性)。外院会诊方案为帕博丽珠单抗+贝伐单抗＋艾立布林，2周期后PD。于2024年9月12日在复旦大学附属肿瘤医院行左乳癌改良根治术，术后病理示左乳化生性癌(癌肉瘤)，脉管侵犯(+)；Miller-Payne分级：2级(≤30%)；淋巴结可见癌转移(2/16)；RCB分级：3级。免疫组化（左乳）：Myogenin(-)，CK5/6(-)，AR(+20%弱)；上皮成分：AE1/AE3(+)，CK(+)，GCDFP15(-)，CK7(+)。
吉林大学第一医院吕铮教授主持
吉林大学第一医院王磊教授进行病例分享
病例讨论问题
病例MDT讨论
MDT讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，范蕾教授首先就癌肉瘤的病理诊断邀请病理科专家发表意见。
病理科于宝华教授表示，癌肉瘤作为一种罕见恶性肿瘤，包含癌和肉瘤成分。肉瘤成分可能由癌分化，归类为伴有间叶成分的乳腺癌。诊断时，肉瘤成分不表达上皮标记，但存在癌成分，支持化生性癌肉瘤诊断。空芯针穿刺标本诊断肉瘤可能困难，大标本诊断更明确。病理科毕丽荣教授指出，在诊断化生性癌时，并没有严格的比例要求。只要在组织中发现了癌和/或间叶成分即可诊断。化生性癌分为单向型和双向型，双向型同时包含癌和间叶成分。这次讨论的病例是一例双向型的化生性癌，既有浸润性导管癌的成分，也有间叶源性梭形细胞成分。
对于该病例新辅助治疗及手术的优先选择，乳腺外科黄亮教授建议优先考虑手术治疗，术后辅以其他治疗。对于TNBC患者，新辅助治疗后再手术也是方案之一。由于患者对侧乳腺曾接受化疗且短期内出现第二原发癌，个人倾向于先手术。乳腺外科宋东教授根据患者的分子分型更倾向于先进行新辅助治疗，在AC方案2个周期后评估疗效。如果患者病情进展，更倾向进行手术治疗，以避免患者失去手术机会。或可能会结合之前对侧分子分型，考虑使用T-DXd。
针对免疫治疗后可能出现超进展或假进展的情况，放射科杨琪教授表示，在分析该病例时，首要问题是区分左侧病灶是右侧浸润性导管癌转移还是新发肿瘤。由于左侧病灶与右侧肿瘤的强化方式不同，右侧强化均匀且明显，而左侧强化不均且边缘似有包膜，增加了诊断难度。且由于癌肉瘤发病率低，最初并未立即考虑这一诊断。
放射诊断科肖勤教授表示，在磁共振弥散序列上，肿瘤进展和治疗引起的坏死表现不同。弥散信号受细胞密度影响：细胞密集时信号低，稀疏时信号高。肿瘤坏死时，因细胞活动度高，弥散信号高。肿瘤进展时，弥散信号低；治疗有效导致的坏死在ADC图上信号高。此外，术前在影像学上诊断癌肉瘤颇具挑战性，因为病理上癌和肉瘤的移行区通常不明显，而影像学的表现是基于病理变化的，因此影像学表现也难以区分。尽管如此，特定影像学特征如圆形、膨胀性生长病灶和内部坏死可能提示癌肉瘤。
针对后续局部放疗，放疗科闫雷教授表示，肉瘤与上皮来源的癌治疗不同，肉瘤多采用全身治疗，放疗通常用于肿瘤分期达到II期以上，尤其是肿瘤直径超过5cm的情况。G2和G3肉瘤放疗参与度较高，但总体来说，放疗敏感性均较差，全身治疗对预后影响更大。肉瘤对局部淋巴结侵袭少见，淋巴结转移可能性小。本例乳腺癌肉瘤术后应根据肿块大小和腋窝淋巴结转移情况决定是否放疗。由于患者之前接受过右侧术后放疗（包括右侧内乳区），对即将进行的左侧术后照射需要慎重考虑剂量重叠问题。
放疗科马金利教授表示，化生性癌是乳腺癌的一种特殊类型，目前缺乏大规模数据来确定其放疗原则和指征。通常参考乳腺癌的辅助放疗指征，主要依据肿块大小（＞5cm）和淋巴结阳性情况。新辅助放疗在化生性癌的应用效果数据不多，通常在局部晚期、侵犯皮肤或腋窝淋巴结融合固定时考虑。尽管癌肉瘤对放疗敏感性不高，但放疗在改善手术可行性方面有一定作用。放疗引起的肉瘤概念包括：有放疗史，肿瘤发生在照射部位内，无剂量限制，潜伏期从0.1年到10年，常见类型为血管肉瘤和纤维肉瘤。该患者不符合放疗引起的肉瘤的典型特征，因此更可能是一个原发的乳腺肿瘤，而非放射诱导的肉瘤。
乳腺综合治疗贺敏教授表示，针对该患者左侧乳腺癌的治疗，在三个关键时间点面临决策挑战：初次确诊时、EC方案2周期进展后及选择化疗联合抗血管治疗时。尽管尝试了更强的治疗方案，但患者对治疗的反应并不理想。这提示若新辅助治疗的前2个周期无效，更换方案后效果可能不佳，需谨慎选择并与患者充分沟通。目前患者是肉眼无瘤状态，病理诊断为癌肉瘤，将参照TNBC指南治疗，建议术后给予卡培他滨口服治疗，并密切随访观察。乳腺综合治疗范蕾教授也建议术后给予卡培他滨，并考虑是否联合免疫治疗。
随后肿瘤科崔久嵬教授表示，通过这次线上讨论受益匪浅，尤其是在TNBC新辅助治疗和局部治疗方面，同时对淋巴结转移的癌和肉瘤的生物学研究也有所借鉴，感谢复旦肿瘤团队的引领和贡献。
会议最后邵志敏教授总结到治疗决策应跟着疗效走，强调了精准诊断的重要性，遵循规范的新辅助治疗方案，如果治疗有效或至少稳定，应继续循证医学推荐的方案，但如果无效，需要迅速调整治疗策略。这也提示尽管指南规范对大多数患者可行，但对于疑难病例还需要多学科讨论来实现个体化和精准治疗！
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