医疗保障基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”
隐瞒第三方责任骗取医保基金的行为
违反相关法律法规
是欺诈骗保行为
大家千万要遵纪守法，避免踩雷哦！
案例一
德城区德御堂中医医院违规案
2023年1月5日，德州市医保局接到市民投诉，反映其父亲在德州市德城区德御堂中医医院住院期间，医院存在违规使用医保基金的行为。
2023年1月6日，当地医保部门执法人员对投诉人父亲孙某某在该院2022年12月9日至2022年12月15日期间的住院病历及结算情况进行了现场检查。根据初步调查情况，于2023年1月6日对该院立案调查，发现存在重复收费等违规使用医保基金的行为，造成415.23元医保基金的损失。
该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定；依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费”之规定。
处理情况：
1.责令医院立即改正上述行为，约谈主要负责人。
2.退回医保违规使用的医保基金415.23元。
3.处违规金额二倍的罚款共计830.46元。
案例二
禹城安仁镇卫生院违法案
2023年德州市在全市组织开展定点医疗机构交叉检查，其中禹城市安仁镇卫生院为德州市抽检交叉检查对象，检查范围为2022年1月1日至2022年12月31日期间的医疗保障基金使用和收支管理情况。
经查发现该单位存在超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围医药费用纳入医疗保障基金结算等问题，涉及医保基金23368.02元。
当地医保部门按照《关于做好2023年度市内交叉检查发现问题后续处理工作的通知》（德医保函〔2023〕31号）、山东省医疗保障局《关于进一步做好全省医保基金飞行检查发现问题后续处理工作的通知》要求，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章第三十八条的规定，结合山东省医疗保障局关于印发《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则(试行)》的通知（鲁医保发〔2023〕18号） 附件《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》序4的规定，处理结果如下：
1.责令退回医保基金23368.02元；
2.对涉及将不属于医疗保障基金支付范围医药费用纳入医疗保障基金结算项目处以1倍罚款，计9166.51元；
3.对涉及超标准收费项目移交相关职能部门；
4、约谈主要负责人。目前损失的医保基金23368.02元已全部追回，行政罚款9166.51元已全部上缴。
案例三
陵城区侯某某违规案
经查，2023年3月份，侯某某存在未如实告知存在第三方违规报销问题。
具体问题为：患者侯某某系陵城区参保居民，其家属称在2023年3月份上班路上骑电动车摔倒。但经与交警部门调查核实得知，实际情况是：患者侯某某并不是上班路上骑电动车摔倒，而是在2023年3月10日因骑电动与机动车发生交通事故，存在第三方责任。
经进一步调查得知：侯某某于2023年3月10日在德州市陵城区某医院门诊就诊，疾病名称是损伤疼痛，共支付医疗费1200元，其中报销金额为432元。
处理情况：
1.追回涉嫌违规使用的医保基金432元。
2.对侯某某予以警告。
3.对侯某某其他报销情况进行全面排查，做好后期住院报销情况追踪，保护好医保基金安全。
案例四
乐陵市郝某欺诈案
2024年8月26日，当地医保部门接到涉及市民举报的冒名就医报销行为的线索。经过调查核实，系铁营镇郝家村村民郝某冒名使用了其外甥女商某的身份信息，在8月7日于镇卫生院门诊购买药品并进行了报销。
镇卫生院的医保医师鲍某未能严格核对参保人的身份信息，导致了身份信息被他人冒用进行购药报销的情况。8月25日，郝某主动与镇卫生院的医保医师联系，完成了医保退费的相关手续。
针对这一案件，当地医保部门采取以下措施：
1.对镇卫生院的主要负责人进行约谈，并加大对医保基金的监管力度。
2.对负有责任的医保医师进行处理。暂停其服务资格，并将此违规违约行为移交卫生健康行政部门。
3. 对违规当事人实施处理。暂停违规当事人在2024年度内享受医保待遇的资格。
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