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我虽然处理过的数百份理赔，百分百成功率成就达成，但也确实曾经碰到过一些“棘手”案件，比如病历上写上“1月前发现肿物”“咳嗽3月余”……保司可能会判定既往症拒赔，这会让理赔增加了大大的难度。

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像这种，往往需要跟保司协商，双方沟通成本巨大，理赔速度必定贼慢的，过程简直让保司，投保人，包括我，都直呼“太难了”。

但话说回来，这事也不能全赖人家保险公司，有时候咱们自己可能也是“好心办坏事”，或者纯粹就是因为“知识盲区”所导致。所以啊，我为大家奉上一份超全的理赔指南，给大家“洗脑”一下，哦不，是“科普”一下，保证能让理赔之路畅通无阻。

就诊医院：一般就医医院限定为二级及以上公立医院就诊

  • 二级一般指区级以上，如XX区/XX省第一人民医院
  • 意外等紧急情况可先就近到附近社区医院/卫生院就医，病情稳定必须再转院。
  • 中高端保险产品可涵盖私立医院/境外医院
  • 热卖的“童心保”学平险，覆盖一级医院，即卫生院/社区医院，非常方便

医保卡：医保实体卡/电子卡

  • 微信/支付宝有支持电子医保卡（搜索“医保卡电子凭证”）
  • 挂号和缴费时告知用医保卡统筹结算

自费药：

我给大家配的产品一般都会含上自费药，如不含的话，可告诉医生“尽量开医保药”，能省亿点点钱

意外原因就诊：

务必要求医生把意外原因写进去病历，如滑倒扭伤等

自述病情：

  • 尽量不要诉说病史为：先天的，原生的，N年前的，旧病复发……，比如“膝盖时不时痛，有半年之久，现在扭了一下就更痛了”
  • 尽量不要诉说意外为第三方致伤的，比如被别人推倒等，因为第三方造成的伤害，理论上必须先定责，由第三方先赔偿，剩余部分再由保险理赔

门诊理赔资料：

病历：手写或打印均可，一般是电脑录入，必须要求打印出来

检查报告：如有则提供，X光、CT、B超等

费用清单：

  • 金额必须与发票金额保持一致，清单上有药物名称，检查类型（如CT）等明细信息清单，主要是保险公司用于判断费用是否属于医保范围
  • 现在多为二维码纸条下载，也可能自助机打印，具体请询问医院服务台

发票：电子/纸质均可，现在多为二维码纸条下载

其他理赔必备资料：

  • 投保人的身份证正反面
  • 领款人的银行卡正面
  • 被保人的身份证正反面/户口本首页和本人页/出生证明
  • 如是转保免等待期的保单，附上去年保单截图

住院理赔资料：

发票：电子/纸质发票均可

医疗结算单：含病人信息，医保统筹和自费明细等

费用清单：治疗和药物明细，费用，类别等

出入院小结/证明：出入院的过程记录

住院病案首页：住院情况的记录

检查报告/诊断证明书：一般不需要，如医院有单独发你，也请留存提供

住院病历：一般不需要，如需要的话，在出院一周后回医院档案室凭证件打印，详情咨询医院

其他注意事项：

  • 注意资料上的姓名身份证号等资料是否与被保人一致
  • 病历若书写错误，要求医生按照《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号，2010年3月1日施行）修改
  • 病历错别字（如姓名，疾病名称错误等），应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

附：资料模版

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