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01
16个药被重点监控
今年来，根据上海公布的6批药品挂网公开议价采购监管品种名单，已经有16个药被纳入重点监控。
10个药被重点监控
已点名六批药品
10月21日，上海阳光医药采购网发布《关于公布2024年8月药品挂网公开议价采购监管品种名单的通知》，10个药品被纳入重点监控名单。
据赛柏蓝统计，今年来，上海公布了4月、5月、6月、7月、第二季度、8月共6批药品挂网公开议价采购监管品种名单。共有16个药品被纳入重点监控，其中利肺片、环磷腺苷注射液等5个药品已经被点名6次。
此外，上海还公布了8月未通过公允性、新申请超“黄线”、原在库超“黄线”的各10个药品，涉及注射用胶原酶、保妇康凝胶等。
上海公布的重点监控药品幅度靠前且有一定采购金额，如环磷腺苷注射液在中国公立医疗机构的销售额早已过亿，注射用氨苄西林钠的销售额超过10亿。
上海药事所表示，公布品种仅作为提醒，各医疗机构根据市场供需情况以及阳光平台“红黄绿线”议价实时提醒信息合理议价。
为了防范上海成为药品“首涨地”，从7月初到现在，上海已经发布了三次《关于新增挂网药品医疗机构议价的工作提示》，药品价格监管进一步规范。
上海药事所重点提出：一是要求医疗机构根据临床需求，综合考虑药品的疗效、本院可替代药品价格情况、药物经济学评估等因素合理议价；二是首次议价的医疗机构还需配合在上海市药品和医用耗材招采子系统内上传院长和纪委书记双签字并加盖医疗机构公章的议价情况说明。
如医疗机构无法提供充分理由议价、或者不满足双签字要求等情况，视作无效议价。
重点监控被广泛运用
药品采购监管力度全面加强
自2019年起，重点监控被全国各地管理部门广泛运用。
据赛柏蓝不完全统计，省级层面设有新增重点监控品种的有湖北、吉林、天津、陕西、内蒙古等。其中，不少品种被多省重点监控，如曲克芦丁、谷红、小牛血去蛋白提取物、奥扎格雷等。
作为最早实施重点监控的省份，福建省医保局从2019年4月起就已经发文，针对6类情形的药品进行“重点监控”评估，每半年调整一次。
福建省评估的依据主要是6类，重点集中在销售额，根据全省数据统计，月均发货金额超过500万元的药品；月均发货金额排名前20名的药品；月均发货金额超过200万，且环比增长30%以上的药品。
对于已经在名单中，月发货金额仍超过500万元的药品，将被要求调低挂网价，并相应调整最高销售限价及医保支付标准，调低的挂网价不再回调。相关企业如果不予配合，药品可能会被撤网。
不同于国家卫健委和福建医保局聚焦合理用药的重点监控制度，上海监控的重点在于药品的挂网价格和采购金额。
在上海挂网议价的药品，根据上海药事所的通知，《上海市2023年第二批全面议价药品挂网采购公示》药品不再以十五省市采购价格申投诉作为公布依据，原则上国家挂网监测价作为参照。
上海优化药品挂网采购机制议价规则，根据“绿线参考，黄线提醒，红线拦截”的方式实施，这一以颜色区分提醒方式也被不少省份跟进，如江苏已经广泛运用药品价格“红黄”预警，定期更新被纳入预警的药品情况信息。
针对药价的治理，自今年初全国范围开展四同药品（通用名、厂牌、剂型、规格均相同的药品）价格治理，各地对于挂网药品的价格治理进入常态化阶段，部分省份采取的措施更加细致和严格。
除直接纳入重点监控药品名单外，业内还传出有省份开展定点医疗机构药品采高不采低等异常采购情况每日监测工作，医保对医院采购监管力度全面加强。
（来源：赛柏蓝）
02
今年追回医保资金160亿
智能化大数据在医保基金监管的作用越来越明显。
10月22日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会召开。健识局在会上了解到：今年国家医保局飞行检查定点医药机构500家，其中根据大数据模型线索定向开展专项飞检的机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家，共追回医保资金160.6亿元。
这一信息表明，大数据分析已经逐步取代广撒网式的医保飞行检查。飞检更倾向于大数据模型报警后的“定向检查”，更加精准，更容易查出问题。
医保部门曾通报四川自贡市富顺西区医院：2022至2023年，这家医院院慢阻肺收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%，普遍存在过度诊疗行为。通过大数据结合DRG治疗编码的筛查，很容易就发现“套餐式”过度诊疗，检查出不合理的诊疗服务或药品。
而且，大数据模型的最大优势在于，数据收集越多，学习评价的结果越精准。今后，从国家到地方的医保部门，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
可以想象，未来医保部门的监管工作会越来越倾向于利用数据模型分析，而不仅仅是现场查账。中国社科院经济研究所研究员王震认为，数智化是提升监管效率、提高基金使用效能的主要途径。
住院率高企
倒逼医保升级监管工具
国家医保局近期集中曝光的离谱高住院率、空白的检查影像资料，男女检查项目混做等一系列典型欺诈骗保的案例。
例如，阜康市医疗保障局发现：2018年至2023年期间，参保人秦某利用自己和其他2名参保人员享受慢性病待遇的机会，套刷、转卖药品骗取医保基金3.69万元，牟利2.46万元。类似这样个人倒卖医保药品、金额又不大的问题，多年来都是行业顽疾，但在大数据面前根本无处遁形。
医保部门下决心运用大数据帮助监管，其实是应对住院率大幅增加的明智之举。
《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年全国医疗机构入院人次达到30187.3万，比上年增长22.3%，居民年住院率为21.4%，远远超过2010年至2019年全球OECD国家14%的平均住院率。
医保支付改革让部分医疗机构出现盲目冲量内卷，使得就诊人数与住院率快速上升，需要医保部门给出新的监管手段。运用大数据进行基金监管，以技术创新提升机关效能是必然趋势。
王震指出，传统监管依赖随机“抽查”，但大数据能做到覆盖所有的诊疗行为和基金流向，同时从事后以“查”为主，到事前以“防”为主，构建基金监管的长效机制。
而在大数据监管的支持下，医保部门已做到“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。
根据已经正式执行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查的情形之一。
全国多地试点推进
2025年底基本建立智能审核体系
2023年，覆盖13.6亿参保人、全国统一的医保信息平台建成后，国家医保局就明确实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网。
2024年，医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落实任务的具体举措。在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击。
国家医保局明确还将继续应用新技术全面赋能基金监管，如依托医保电子凭证、人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证。
显然，在大数据平台的赋能下，医保基金监管又更加科学、透明，医疗机构、药企必须摒弃过去传统、粗暴的生存模式，停止野蛮生长。曾有业内人士向健识局表示，智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃”上。
根据国家医保局的规划，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，届时临床用药规则将重塑。
（来源：健识局）
03
百年医学院原党委书记被查
从母校毕业后，陈建国用了40多年时间，由一名医专生逐渐成为新乡医学院的党委书记。直到昨日，陈建国官宣被查。
10月21日，中央纪委国家监委网站发布消息，新乡医学院原党委书记陈建国涉嫌严重违纪违法，目前正接受河南省纪委监委纪律审查和监察调查。
陈建国的落马“有迹可循”。早在河南省纪委监委2022年的通报中，他就曾因购买11箱茅台用于接待、租赁帕萨特轿车供自己使用等问题，在2020年受到了党内严重警告处分，违纪所得被收缴。
公开资料显示，陈建国现年62岁，1980年毕业于豫北医学专科学校（新乡医学院前身，简称“豫北医专”）医疗专业。1982年，豫北医专升格为本科院校，定名为新乡医学院。次年，陈建国留校担任相关行政职务。
陈建国的履历中，相当一段时间是在新乡医学院学生处工作。1991年，他转至学校院长办公室任副主任、主任职务。没过多久，又被先后调任新乡医学院第一附属医院、新乡师范高等专科学校等单位从事行政工作。
陈建国的高校管理经验始于许昌学院。2007年，他先后担任许昌学院院长、党委书记，在任期间推动学院发展、转型。许昌学院是一所省属本科院校，2002年升本，起初学校发展思路并不明确，陈建国上任后，提出了新的办学定位，学校在河南省内变得小有名气。
2012年，许昌学院先是顺利通过教育部本科教学工作合格评估，次年成为河南省地方本科院校转型发展首批试点单位，并在当年12月，与许昌市人民政府签订了《支持许昌学院创建应用科技大学战略合作协议》。
协议签订后，许昌学院开启了医学院的建设工作。协议称，将许昌卫生学校整体移交许昌学院，支持许昌学院发展医学高等教育。2014年5月，许昌学院医学院正式成立，其中，卫生监督专业在河南省尚属首次创办。
彼时，河南省领导在许昌学院调研时称赞，“许昌学院转型发展非常成功，是全省师范院校、新建本科院校向应用技术大学转型的典型”。
2017年9月，陈建国迎来新的任命——新乡医学院党委书记。新乡医学院是河南省唯一一所独立建制的西医本科院校，学校历史可追溯到1896年。学校曾长期承担着河南省50%以上西医高级专门人才的培养任务，医学类研究生数量位居河南省前列。
一直以来，河南省医疗卫生条件和资源低于全国平均水平，其中以医疗卫生人才不足更为突出。陈建国曾公开表示，“支持新乡医学院加快建设成为我省高水平医科大学，不仅是新乡医学院自身发展的需求，同时也承载着全省1亿多人民群众的期盼。”
因此在陈建国任内，首要工作就是推动新乡医学院升格为“大学”。新的领导班子组建完成后，新乡医学院开展了多项“更名大学”的筹备工作，比如成立更名大学工作领导小组、举办更名大学工作推进会、出台《新乡医学院更名大学工作实施方案》。
事实上，新乡医学院更名大学一事酝酿已久。早在2013年，河南7所高校拟更名工作公开征求意见，其中新乡医学院拟更名为河南医药学院，但这次更名并未成功。4年后，学校又印发了《新乡医学院更名“中原医科大学”工作实施方案》，依然未能如愿。
陈建国上任后，新乡医学院提出，以“更名大学、博士单位授权、扩校增容”三大工程为核心，朝着建设特色鲜明的高水平医科大学前进。
2021年，学校获批河南省唯一一所博士学位授予单位重点立项建设单位；2023年5月，新乡医学院申请改名为河南医药大学，并通过了河南省教育厅公示。但截至目前，新乡医学院仍未更名大学。2023年底，学校唐公山校区顺利实现入驻，新乡医学院“一校三区”办学模式基本形成。
除了推动医学院更名，在任时，陈建国还十分重视国家精神区域医疗中心的建设。作为2020年河南省人大代表，陈建国曾提出“应尽快将精神卫生纳入河南省国家区域医疗中心规划，以河南省精神卫生中心为主体单位建设国家精神区域医疗中心”。
2022年10月，河南省申报的“北京大学第六医院河南医院国家精神区域医疗中心项目”成功落户新乡医学院第二附属医院（即河南省精神卫生中心），成为当时全国唯一的国家精神区域医疗中心。
2022年3月，河南省委第五巡视组进驻新乡医学院，开展为期2个月的常规巡视。8月，河南省纪委监委公开通报5起高校领导干部违反中央八项规定精神的典型案例，陈建国的名字赫然在列。
通报称，2014年至2015年，陈建国任许昌学院院长、党委书记期间，安排院办公室主任购买茅台酒11箱用于公务接待，以办公用品、低档酒水发票等形式报销。
通报还显示，2013年3月至2016年3月，许昌学院租赁两台2.0T帕萨特轿车供陈建国等人使用，两项合计费用51万余元。2020年2月，陈建国受到党内严重警告处分，违纪所得也被收缴。
在此之前，陈建国曾在新乡医学院某内部会议中表示，要积极倡导忠诚老实、公道正派、清正廉洁等价值观，旗帜鲜明抵制和反对各种庸俗文化。如今，说一套做一套的陈建国，等待他的将是法律制裁。
今年5月，新乡市卫健委公开征集医疗领域群众身边不正之风和腐败问题线索，药品器械耗材采购中吃回扣、索贿受贿、过度医疗、滥用耗材、医药领域行政管理部门以权寻租等，均在受理范围之列。
（来源：健识局）
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