前言
目前，临床对于消化道肿瘤的诊治已从单纯化疗，转向化疗与靶向治疗、免疫治疗等多种药物联合的综合治疗模式，这使得因肿瘤治疗引起的CTIT也变得更为复杂。近年来，促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）罗普司亭N01等药物为中国肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）患者带来更多的治疗选择1。为了进一步规范CTIT临床用药，提升患者获益，2024年9月《罗普司亭临床合理应用专家共识（2024年版）》（以下简称“共识”）正式发布。对此，医脉通特邀浙江大学附属邵逸夫医院潘宏铭教授分享CTIT防治经验，以及我国CTIT共识发布的意义。
- 潘宏铭教授 -
浙江大学附属邵逸夫医院主任医师、教授、博士导师
国家新药审评专家
国家合理用药肿瘤药物专家委员会委员
国家卫健委继教中心肿瘤学综合组组长
中国抗癌协会理事及肿瘤靶向治疗专委会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
CSCO支持和康复专家委员会主任委员
发表SCI论文200余篇，主持和参加临床试验340多项，主编由人民卫生出版社等出版的《肿瘤免疫治疗严重不良反应案例分析》、《CSCO肿瘤患者营养治疗指南》、 《CSCO肿瘤恶液质诊疗指南》、《肿瘤化疗的毒副反应和防治》、《肿瘤内科诊治策略》、《肿瘤内科合理治疗和用药技巧》、《消化道肿瘤合理用药指南》等，主持国家重大新药创制专项、国家自然科学基金和浙江省重大科技专项等课题10多项，2022年获人民名医卓越建树奖
CTIT治疗理念不断更新，药物管理经验更趋完善
医脉通：CTIT在消化道肿瘤中发病率和严重程度均较高，请您谈一谈消化道肿瘤治疗所致CTIT的临床现状，并简要分享一下临床上对于CTIT防治的经验？
潘宏铭教授
CTIT的出现会增加出血风险，导致治疗药物的相对剂量强度降低，进而影响肿瘤患者的生存期及生活质量。患者一旦出现消化道出血，如果诊治不当可能会造成治疗延迟、甚至危及生命。因此，需要重视CTIT的防治。有研究显示，无论靶向药物、化疗还是免疫治疗都有可能发生不同程度的血小板减少症；当一些治疗所致的CTIT无法纠正时，甚至可能导致死亡2。因此，肿瘤治疗后需密切关注血小板数值。此外，多周期的抗肿瘤治疗、联合治疗等还可能会进一步增加骨髓抑制的发生风险和严重程度。
对于CTIT的防治，《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2023版）》、《肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识》等都提出了指导性意见2,3。其中，在治疗方面，对于严重的CTIT，如患者自发性出血或无出血但血小板计数<10×109/L时，应予以血小板输注和（或）联合升板药物治疗；当10×109/L <血小板计数＜75×10 9/L时，可根据具体的血小板水平单用或联用升板药；当75×10 9/L≤血小板计数<100×10 9/L时，应密切观察血小板及出血情况，根据临床情况进行干预。通常情况下，当血小板已经恢复至≥100×10 9/L或血小板较用药前升高50×10 9/L时，建议及时停用升板药物 2,3。
关于CTIT的预防，分为一级预防和二级预防。其中，二级预防主要是针对上一个化疗周期发生过≥3级的血小板减少的患者以及发生2级血小板减少但同时伴有出血高风险因素（如既往有出血病史、既往抗肿瘤治疗、体力状态差、重度营养不良、实体肿瘤骨髓浸润等）的患者。一般在本周期化疗后1~2天开始预防性应用促血小板生成药物，以保证化疗按时足量进行。一级预防指对于容易出现CTIT的药物，在首次进行抗肿瘤药物治疗后给予升血小板药物进行预防。但一级预防尚缺乏足够的循证医学依据，有待继续探索2,3。
医脉通：近年来，CTIT治疗理念不断更新，药物管理也更加趋于完善和规范。能否请您结合既往临床经验，对CTIT的治疗药物进行简要梳理和点评？
潘宏铭教授
传统升板药物包括白介素-11以及重组人血小板生成素（rhTPO），这两种药物具有较高的可及性。然而，肿瘤患者的血小板减少多发生于院外，上述药物的不良反应如水钠潴留、血栓风险等要引起高度的关注。新一代升板药物——血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的出现，改变了CTIT的治疗结局。目前国内已上市的TPO-RA药物包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、芦曲泊帕以及罗普司亭。从结构上看，艾曲泊帕和海曲泊帕均存在酰肼结构，易与金属阳离子发生螯合。一旦形成螯合物，便十分稳定，很难解离，导致血液中药物暴露量降低。此外，艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕等还存在潜在的肝毒性风险。
罗普司亭是第二代长效TPO-RA药物。有研究显示，罗普司亭治疗CIT应答率高达71%，79%的患者避免了化疗剂量减少或治疗延迟，89%避免了血小板输血，实体瘤患者接受罗普司亭治疗仅9天，85%的患者血小板计数≥100×109/L4。另有研究还发现，注射用罗普司亭在慢性成人原发免疫性血小板减少症患者临床试验中疗效显著优于安慰剂组，且耐受性良好，可为中国原发免疫性血小板减少症患者提供一种有效、可及的治疗选择1。
共识引领，规范同行，TPO-RA罗普司亭开启CTIT治疗新篇章
医脉通：《罗普司亭临床合理应用专家共识（2024年版）》的发布对进一步规范CTIT治疗具有重要意义。依您所见，本次共识的发布将为消化道肿瘤领域带来哪些推动？
潘宏铭教授
共识的发布将提供明确的治疗指导原则，提高消化道肿瘤科医生对血小板减少症的诊断和治疗能力，确保患者在治疗过程中能够得到及时、有效的血小板提升，从而减少因血小板减少导致的治疗延迟或剂量降低。共识中指出，通过罗普司亭的合理使用，能够显著改善患者的血小板水平，从而减少因血小板减少引发的并发症，提升患者的生活质量和生存率。共识还强调根据患者的具体情况制定个体化治疗方案，从而为消化道肿瘤患者提供更精准的治疗，同时减少不良反应。该共识的应用促进了肿瘤科、血液科及相关学科之间的合作，使各学科能够就CTIT的治疗达成共识，推动综合管理的实施。
医脉通：能否请您谈谈，后续临床应如何做好CTIT的全程管理，为肿瘤患者的治疗保驾护航？
潘宏铭教授
CTIT相关诊疗指南和共识中均明确指出，应根据肿瘤患者导致CTIT的危险因素进行分层，从而对患者发生CTIT的概率及严重程度做好预期和全程管理。并且，临床医生应注重CTIT与原发免疫性血小板减少症（ITP）、脾功能亢进、药物所致血小板减少和感染等疾病的鉴别诊断。诊断明确后，根据患者的抗肿瘤方案、既往的出血史、血小板下降情况评估出血风险，并对CTIT进行分级、分层管理。
其中，根据危险因素采用不同的防治策略是为了避免因血小板计数降低引起化疗延迟和（或）剂量降低，并防止出血事件发生。同时，临床还需要根据CTIT严重程度考虑是否需要停止抗肿瘤治疗，纠正其他可能导致血小板减少的因素，并采取有效措施。除此之外，应重视院内及院外CTIT管理。多数抗肿瘤治疗均于院内进行，而不良反应的管理多于院外进行。因此，院外CTIT的管理需要引起重视。值得一提的是，对患者及家属进行CTIT科普宣教也不容忽视。可以在医院开展相关的科普小讲课或推送APP小程序让患者及家属学习相关知识，并将多种形式的教育手段相结合，从而让更多人关注CTIT并配合医生进行管理，以减少出血事件所带来的影响，保障抗肿瘤治疗的顺利进行。
参考文献：
1. 中国临床肿瘤学会淋巴瘤（CSCO）专家委员会，等. 罗普司亭N01临床合理应用专家共识（2024年版）. 白血病·淋巴瘤. 2024.
2. 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）.中华医学杂志. 2023,103(33):2579-2590.
3. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2023）. 人民卫生出版社.
4. Al-Samkari H, Parnes AD, Goodarzi K,et al. A multicenter study of romiplostim for chemotherapy-induced thrombocytopenia in solid tumors and hematologic malignancies. Haematologica. 2021 Apr 1;106(4):1148-1157.
撰写：Robert
审校：Robert
排版：Yian
执行：Uni
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