2024 ASN｜前沿直击——倪兆慧教授谈慢性高钾血症的长期管理策略|倪兆慧|全国高血压日|慢性高钾血症|治疗|糖尿病|肾病|肾脏病

前言

高钾血症（HK）是慢性肾脏病（CKD）和心力衰竭患者的常见并发症，其发病率随着疾病进展逐渐升高，且反复发作、发生间隔逐渐缩短，表现为慢性高钾血症。高钾血症反复发作，会增加CKD患者严重心血管事件发生率及病死率，因此，需要长期规范化管理 [1] 。

美国时间2024年10月24日~27日，一年一度的美国肾脏病学会肾脏周(ASN Kidney Week)在圣地亚哥拉开帷幕，为肾脏病领域带来了一场酣畅的学术盛宴。本次ASN大会发布多项高钾管理新进展，本文特邀上海交通大学医学院附属仁济医院倪兆慧教授进行前沿进展解读，与您共飨最新治疗动态。

专家简介

- 倪兆慧教授 -

上海交通大学医学院附属仁济医院
主任医师，教授，博导，仁济医院大内科主任，内科住培主任和内科教研室主任，首席专家，上海交通大学医学院泌尿系统整合医学首席教授
中国医院管理协会血液净化分会副主委
中国中西医结合学会肾脏疾病专委会秘书长
中国医促会血液净化学分会副主委
世界华人肾脏医师协会副会长
上海市医学会肾脏病分会名誉主委
上海市中西医结合学会代谢与免疫肾病专委会主委/专家委员会副主委
中华医学会肾脏病分会第9,10,11届常委
中国医师协会肾脏内科医师分会第3,4届常委
卫生部肾脏病质控中心委员

慢性高钾血症负担重，需要长期管理

HK是CKD患者中常见的电解质紊乱之一，严重时可危及生命。本届ASN发布的一项最新研究数据显示，CKD患者中HK (sK+ > 5.0 mmol/L)的患病率为26%，且随着CKD进展高钾血症严重程度有逐渐升高的趋势（图1）[2]。在过去，HK曾被视为一过性疾病。但近年来研究发现，HK是一种容易反复发作的疾病，复发率高，且复发间隔时间逐渐缩短。丹麦一项CKD患者队列研究显示，首次HK发作后，患者再次、三次和四次复发间隔时间分别为7.7、5.9和4.8个月[3]。这意味着，在HK急性治疗后，仍然需要采取措施保持血钾长期稳态，预防HK的反复发作。

图1 CKD不同阶段高钾血症患病率

做好HK长期管理，还可能与更低的医疗保健资源利用率（HRU）相关。本届ASN发布的一项真实世界研究GALVANIZE Outcome研究比较了终末期肾病（ESRD）患者长期（＞90天）和短期（≤30天）使用新型钾离子结合剂环硅酸锆钠（SZC）的HRU。结果显示，与短期使用SZC的患者相比，长期使用SZC可显著降低患者HK相关住院率或急诊就诊率（图2），说明ESRD患者长期使用SZC与降低HRU相关[4]。

图2 ESRD患者短期和长期使用SZC的HRU

RAASi是CKD基石药物，HK长期管理可优化CKD患者RAASi的使用

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）是治疗CKD的基石药物，具有良好的肾心保护作用。但在临床实践中，RAASi的使用往往因HK的发生而受到限制[5]。为了患者的长期获益，2024年KDIGO CKD指南推荐：在CKD患者和非紧急HK的管理中，在治疗可纠正因素（审查非RAASi类药物、饮食管理等）基础上，可使用口服钾离子结合剂等控制血钾，减少RAASi和（或）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）剂量或停药应作为最后的治疗手段[6]。

本届ASN发布多项优化RAASi治疗的新进展。在美国进行的一项回顾性病例审查研究评估了持续性轻度HK患者是否经历了随后的HK发作，以及ACEI/ARB的使用是否受到影响。结果显示，使用ACEI/ARB治疗的患者中有48%不得不减少药物剂量或停药，这些患者面临着较高的HK复发、肾功能进一步恶化以及蛋白尿增加的风险。研究建议，轻度HK的患者也应尽早开始钾结合剂治疗，以优化ACEI/ARB治疗方案，从而延缓肾脏疾病的进展[7]。

糖尿病肾病（DKD）是临床中常见疾病，其主要治疗策略包括优化血糖、血压和蛋白尿的综合管理。RAASi因其在降低血压、减少尿蛋白和延缓肾脏损害进展方面的有效性，临床医生会优先考虑使用。本届ASN发布的CRYSTAL研究评估了SZC在中国伴有HK的3-4期DKD患者中优化RAASi使用的获益，研究随机分配了113名患者至SZC组（SZC+RAASi）和对照组（仅RAASi），进行了24周的随访。主要终点是第12周RAASi剂量增加的患者比例。结果显示，SZC组在第12周RAASi剂量增加的患者比例显著高于对照组（图3）。此外，SZC组在第12周和第24周接受≥50%最大耐受剂量RAASi的患者比例也更高（图4）。从基线到第24周，SZC组的平均尿白蛋白/肌酐比（UACR）有所下降（-63.5 mg/g），而对照组则上升（+316.9 mg/g）。这表明，SZC有助于优化中国3-4期DKD患者的RAASi治疗，使RAASi能在更高剂量下使用，从而帮助伴有HK的DKD患者获得更好的心肾保护效果。该研究首次在RCT中为中国人群提供了SZC有效控制HK的同时，优化RAASi治疗的证据[8]。

图3 第12周ACEi/ARB剂量增加的患者比例

图4 在第12周和第24周接受最大耐受剂量≥50%的患者比例

多管齐下，药物治疗和饮食控制为改善高钾血症提供多样化策略

使用药物积极干预，促进钾离子从肾脏和肠道排出，以及控制饮食减少钾离子摄入是慢性HK患者长期管理的重要手段[5]。

本届ASN发布的Actualize研究评估了中国真实世界中SZC在HK患者中的有效性、安全性和治疗模式。根据中文说明书，治疗分为纠正期（FAS-P1）和维持期（FAS-P2），Actualize研究最终结果显示，FAS-P1和FAS-P2中，SZC均显著降低血钾（sK+ ）水平，sK+ 在3.5-5.0 mmol/L之间的患者比例增加（表1），整体安全性良好[9]。

表1 随访6个月时不同CKD阶段血钾水平正常的患者比例

既往研究显示，对于住院期间接受HK治疗的CKD患者，出院后HK发生的风险很高，在欧洲六个国家正在进行一项随机、开放标签4期CONTINUITY研究，探讨了对于因HK而入院的CKD患者，出院后继续使用SZC治疗与标准治疗（SoC）在血钾控制方面的疗效。本次ASN更新了CONTINUITY研究设计和状态。186名参与者中，137名被随机分配到SZC（n=68）或SoC（n=69）组。目前，25名参与者完成了SZC治疗，35名完成了SoC治疗。患者最常见的合并症是高血压（88%）、糖尿病（61%）、血脂异常（48%）和房颤（26%）；使用的药物包括RAASi（21%-41%）和SGLT2i（30%）。CONTINUITY研究预计将在2024年12月完成，将为CKD患者因HK住院后是继续现行SoC还是更积极地使用钾结合剂进行钾管理提供重要证据[10]。

另外一项在中国香港进行的回顾性研究分析了间歇性（每周1-2剂）使用SZC预防CKD患者HK的有效性和安全性。研究发现，SZC预防治疗可降低血钾水平，减少HK发作次数。HK的中位发生率从5.0（IQR 2.0–8.0）降至1.9（IQR 0.0–4.7）次/患者年（p=0.0001），表明间歇性低剂量SZC能有效控制血钾 [11]。

除中国已上市新药外，本届ASN还发布了多个中国大陆未上市药物新进展，有望为HK管理提供更多选择。高选择性阳离子交换剂WS016的2期研究探索了WS016在中国高钾人群中的疗效和安全性，结果显示，与安慰剂相比，WS016可以在48小时内快速降低血钾水平，并在12天维持期内使更多的患者保持正常血钾水平 [12]。另外一项在沙特阿拉伯进行的前瞻性研究评估了新型阳离子交换聚合物Patiromer在间歇性血液透析患者中的疗效。结果显示，Patiromer可将血钾降低0.8-2.6 mmol/L，平均降低幅度为1.5 mmol/L，这种降低在2、4、8和12周的随访中持续观察到。结果提示，Patiromer是治疗透析前HK的有效工具，在长周末期间使用时，其效果尤为明显[13]。

除药物治疗外，饮食控制减少钾离子摄入也是HK长期管理的重要方面，尤其在ESRD患者中。美国一项单中心回顾性队列研究评估了ESRD住院维持性血液透析患者遵医嘱饮食的结果。研究发现，与非肾脏饮食相比，采用肾脏饮食的患者HK发生率在数值上较低（1.8 vs 1.5, p=0.25），需要额外透析 (24% vs 38%，p=0.22)、额外药物（37.9% vs 44.4%，p=0.5）和实验室检查（41.4% vs 35.5%, p=0.61）来管理HK的需求在数值上也较少。初步分析显示，在非肾脏饮食的ESRD患者中，管理HK的干预措施更为频繁，且再入院率更高[14]。

总结

慢性高钾血症常反复发作，给患者带来非常高的疾病负担，需要进行长期管理。本届ASN发布多项高钾管理新进展，平衡RAASi维持治疗和HK风险，多重控钾管理，尤其科学控钾，使用钾结合剂控制血钾水平，是实现HK长期管理的重要手段。

调研问题

参考文献：

1.薛澄,梅长林. 慢性肾脏病高钾血症的长期管理[J]. 中华肾脏病杂志,2021,37(4):380-384.

2.L. M. Perez-Navarro, et al. ASN 2024#PUB563.

3.Thomsen RW, et al. Nephrol Dial Transplant. 2018 Sep 1;33(9):1610-1620.

4.Arun Malhotra, et al. ASN 2024#TH-PO349.

5.中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J]. 中华肾脏病杂志,2020,36(10):781-792.

6.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.

7.Cecelia L. Hickey, et al. ASN 2024#FR-PO353.

8.Weiming Wang, et al. ASN 2024#SA-PO328.