脚向后不慎踩空
从升降平台和外墙之间的缝隙
跌落至一层地面……
通州区近日发布事故调查报告
北京合美渔都出事了
一工人搬运货物当场坠亡
2024年2月29日11时26分左右
在张家湾镇
北京合美渔都批发中心院内
发生一起高处坠落事故
造成现场人员1人死亡
直接经济损失70万元
起因：公司库房到期
雇佣工人给货物“搬家”
内森天下（北京）文化发展有限公司库房管理员张某三年前在河北省廊坊市香河县安平镇谢屯村内租赁了一间房屋，作为公司库房。
后因租金方面纠纷房东要解除租赁关系。
2024年2月27日张某在村内道路上遇到在村里负责做保洁工作的刘某文，表示想搬卸3车影视舞台材料，让其帮忙找3个力工，和刘某文共4个人一起去帮忙搬东西。双方约定好每名搬家人员260元劳务费用，并于2月29日早7点半开始装车。当天下午刘某文和村保洁队队长周某文说了这件事，周某文同意一起去。后周某文、刘某文分别联系了同一保洁队队员樊某安、高某仪第二天一同去搬家。截止事发时，内森天下（北京）文化发展有限公司未与四人签订任何劳务合同、协议。
经过：通过升降平台人货一同上到二楼
周某文脚向后不慎踩空坠亡
2024年2月29日上午7时30分，刘某文、周某文（男，73岁，河北省廊坊市人）樊某安和高某仪来到村内张某之前所租赁的仓库开始装车。
9时50分左右装车结束，张某使用自己的车辆将四人一同拉往事发地位置。
10时30分左右，货车和人员到达事发位置。张某走楼梯上至二楼，操作事发固定导轨式液压升降工作平台下至一层后，和四名搬运人员交待将车上货物搬到升降平台上，通过升降平台人货一同上到二楼，然后再搬到指定的仓库。
上午11时16分，众人准备去搬运升降平台上两个钢架时，周某文前去搬钢架靠东侧一头，背朝外侧，脚向后不慎踩空，从升降平台和外墙之间的缝隙跌落至一层地面。张某带众人跑至楼下，看到周某文面部向上躺于地面，头顶位置出血，呼喊其无回应。货车司机发现有人高处坠落后，第一时间拨打了120急救电话。10多分钟后急救人员到达现场，经检查宣布周某文已没有生命体征宣布死亡。
经北京市通州区公安司法鉴定中心鉴定，周某文符合高坠死亡。
事故现场情况
周某文坠落高度4.3米
接到事故报告后，通州区政府立即成立专项处置领导小组，统筹组织区应急管理局、区公安分局等职能部门和属地人民政府分工开展现场应急处置、死者家属安抚和善后等工作。应急救援过程中，相关职能部门行动迅速、协调配合，有序组织开展了应急救援和善后处置等工作。
事发坠落现场位于北京市通州区张家湾镇合美渔都批发中心院内东南侧房屋的固定升降平台与外墙缝隙（宽度890mm）正下方位置，周某文面部向上躺于地面，头顶位置出血，手带棉布手套，脚穿黑色运动鞋，左腿呈蜷曲状，右腿伸直，黑色布帽掉落在其北侧不远处。坠落高度4.3米。
事故原因分析
工人安全意识淡薄、未设防护
涉事公司安全管理不到位
事故发生后，公安机关结合现场勘查情况、尸检情况和调查讯问等分析，排除人为故意刑事犯罪嫌疑。事故调查组委托了北京科正平工程技术检测研究院有限公司对事故现场进行了勘察，通过对事故现场勘查和对相关人员调查询问情况，查明了事故原因及性质，并对事故原因进行了技术分析（3月22日-4月28日），结合相关调查情况，认定原因如下：
（一）直接原因
周某文安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，在未设置防护措施的高处临边区域，冒险采用背朝外侧的方式搬运超出了平台的长度，且外伸于平台之外的钢架，不慎踩空，直接导致事故发生。
（二）间接原因
1.内森天下（北京）文化发展有限公司对搬运作业现场的安全管理不到位，对作业工人安全教育培训交底不到位，未教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，是此起事故发生的间接原因。
2. 内森天下（北京）文化发展有限公司法定代表人邓某，作为本单位主要负责人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因。
3.北京美天华逸商贸有限公司未在事发升降平台区域设置明显的安全警示标识和安全操作规程；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，在未保障升降平台安全防护措施和对承租单位进行有效安全技术交底的情况下，长期默许承租单位自行使用升降平台，未对升降平台的使用情况进行有效监督管理，致使升降平台防护栏杆被违规拆除使得升降平台一侧边缘与井道墙面的过大缝隙暴露在作业环境下和存在人货混载情况。未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是此起事故发生的间接原因。
事故性质
一般生产安全责任事故
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
企业主体责任落实情况
三家企业主体虽注册使用京通“企安安”APP，但未能充分落实对事发项目的安全生产主体责任，对升降机使用现场的安全管理工作开展不到位，对于事发现场存在的风险隐患未能及时发现并进行整改，未能采取管理措施消除生产安全事故隐患。
涉事公司及相关责任人被罚款
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根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，调查组依据调查核实情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出处理建议如下：
建议不予追究刑事责任的人员：
周某文安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，在未设置防护措施的高处临边区域，冒险采用背朝外侧的方式搬运超出了平台的长度，且外伸于平台之外的钢架，不慎踩空，直接导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究其责任。
给予行政处罚单位及人员：
1.内森天下（北京）文化发展有限公司对搬运作业现场的安全管理不到位，对作业工人安全教育培训交底不到位，未教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予内森天下（北京）文化发展有限公司罚款的行政处罚。
2.内森天下（北京）文化发展有限公司法定代表人邓某，作为公司的主要负责人，对本单位安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予其上一年度年收入百分之四十罚款的行政处罚。
3.北京美天华逸商贸有限公司未在事发升降平台区域设置明显的安全警示标识和安全操作规程；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，在未保障升降平台安全防护措施和对承租单位进行有效安全技术交底的情况下，长期默许承租单位自行使用升降平台，未对升降平台的使用情况进行有效监督管理，致使升降平台防护栏杆被违规拆除使得升降平台一侧边缘与井道墙面的过大缝隙暴露在作业环境下和存在人货混载情况。未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条和第四十一条第二款的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予北京美天华逸商贸有限公司罚款的行政处罚。
事故防范和整改措施建议
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（一） 内森天下（北京）文化发展有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，进一步健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强作业安全管理和对临时雇佣和被派遣劳动者的安全生产教育和培训工作，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，防范类似事故发生。
（二）要求 内森天下（北京）文化发展有限公司法定代表人邓某，作为公司的主要负责人，切实加强对本单位安全生产工作督促检查力度，按规定检查企业所承担的工程项目，严格考核项目负责人安全生产管理能力，及时消除生产安全事故隐患。
（三）北京美天华逸商贸有限公司要严格落实安全生产法律法规要求,进一步健全、落实安全生产责任制和规章制度；健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强对本单位所发租项目的现场安全管理，杜绝以租代管现象。在后续货物装卸搬运作业期间，要做到对作业现场尽到完全的看护和管理责任，采取对现场布置安全警示标志、加强安全管理人员巡视看管等有效的管理措施和手段，并对货物起重设备设施采取有效的安全防护措施。加强对进场从业人员的安全教育和培训，杜绝违章指挥和违章操作，全面落实安全管理有关规定和防范措施。
（四）属地人民政府要要按照相关法律、法规和规章的要求，切实履行属地监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。同时立即组织开展同类型生产经营单位的现场事故警示教育，结合媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。
来源：北京新闻及网络。
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