医防融合促进慢性病从“治已病”向“治未病”转变|医防|心血管疾病|慢性病|慢病|治未病|治疗|糖尿病|肾病

简阳市融媒体中心

随着人口老龄化的加速和群众生活方式的多元化，高血压、糖尿病、肾病等慢性病的发病率明显上升。面对这一挑战，构建“医防融合”的卫生健康体系，实现医治与预防的深度融合，成为了筑牢群众健康防线的关键之举。要如何促进医防融合，加快推进疾病治疗向健康管理转变，织密慢性病防治网？我市正在积极作答。

又到了简阳市人民医院肾内科护士胡艳华，为腹膜透析患者集中送药的日子。这条送药路，她已经风雨无阻地走过了12个春秋。每个月，胡艳华都会用4天时间，为全市和东部新区范围内的80余名腹膜透析患者，免费运送腹膜透析液，上门对患者进行随访，了解患者的透析情况，给予相应的护理指导和肾病健康防治宣传，极大程度上解决患者及家属的难题。

简阳市人民医院肾内科护士胡艳华：

因为患者回家透析对液体需求量比较大，这个液体又比较重，肾病患者基本上不能做重体力劳动，所以我们医院从2012年9月份开始，每个月患者开好药之后，由我们专门的护士和司机，把药给患者送到家里面去。

简城街道大葫芦社区70岁的袁治琼，就是腹膜透析患者之一。

腹膜透析患者袁治琼：

我透析5年了，每次都是把药开完，他们给我送起来的，还要检查伤口，给一些护理指导，服务态度很好。

不仅如此，市人民医院还创新实施“三上三下”管理模式，在县域内不同医疗机构间建立起紧密的协作网络，针对慢性肾病实施早期发现、早期诊断和长期规范管理，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，多措并举，实现肾病医治与防范的并驾齐驱，有效提升医疗服务能力，夯实医防融合基础。

简阳市人民医院肾内科护士胡艳华：

我们科室也开设了慢病门诊，帮助患者在早期及时发现肾病问题，给患者进行指导，让患者肾脏受损缓慢一些，有些能够终身保持不会发展为尿毒症，不进入透析，帮助患者减轻痛苦。

同样，在市人民医院的简阳市县域慢病管理中心，蓝色的大屏幕上显示着全院住院患者的血糖管理情况。内分泌科护士长邓静敏，在慢病管理中心的系统里面，观察到患者谢先生的血糖管理情况不理想，便到病房对其进行饮食调控等方面的指导。

作为成都市内分泌疾病专科联盟首批成员单位，医院针对糖尿病患者，实施了医护检MDT联合模式，以糖代谢疾病为抓手，重点聚焦并发症的“防、筛、诊、治”，通过制定个性化的治疗管理方案，为患者提供综合、延续、全面的诊断治疗模式。

简阳市人民医院内分泌科护士长邓静敏：

我们目前开展的全院血糖管理项目，改变了传统的血糖管理模式。信息化血糖监测系统能够及时上传住院患者的血糖值到血糖管理中心的数据池，内分泌科医护团队能够实时查看全院患者的血糖变化情况，对血糖有异常的患者进行及时地干预，并给予饮食、运动、用药等方面的指导，为患者提供更加优质的医疗护理服务。

以人民健康为中心，将医疗救治与疾病预防控制有机结合，一直以来是我市卫健系统奋斗的目标。近年来，我市致力于推动县域慢病管理中心建设，搭建医防融合组织架构，重点依托县域紧密型医共体建设，建立健全上级医疗机构、基层医疗机构、社区卫生服务中心三级转诊机制，推动家庭医生签约政策服务普及。截至9月底，全市人群签约51.47%，重点人群签约85.58%。