“不住到风湿科，任何一个明确诊断的检查都不做。”

来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

01

“我求求你们，让我家老头子住进来吧，他就是脚痛，类风湿关节炎发作了。”一位老太太正在风湿科的护士站央求着。

“我们这里是住院部，您家人目前情况如何？如果情况危急的话是要先去急诊科处理的。”值班护士回答道。

众所周知，按照正常收治患者流程，危急情况需要先去急诊科进行处理，明确是哪个科室的问题后，再送到相应科室做进一步治疗。跳过急诊，直接到住院部央求床位，这是不符合医院流程的。

此时正值下班时间，医生便走过去了解情况。一问才知，老太太的老伴在几天前感觉乏力，今早出现了手脚疼痛，目前正在急诊科观察室接受治疗。

这不是已经在急诊科进行治疗，为何又急匆匆地来到病房呢？患者也不一定是风湿科疾病，又怎么能直接收治呢？

值班医生有些无奈，但另外一个残酷的现实的确也摆在了面前：风湿免疫科床位已满，即使收治也需要先在急诊科过渡一天。

与家属陈述上述实情后，老太太却听不进去：“那怎么行，让我们住急诊多贵，那都是要自费的，住院我们才能报销。再说了，我老头子就是脚痛，就是类风湿关节炎，不就是住你们这儿吗？！”

此时，恰巧遇到住院总从急诊会诊回来，奇怪地问：“你不是急诊12床的家属吗？怎么在这儿？”

家属如同抓到了“救命稻草”，和住院总又重复了一遍老伴儿要住院的诉求。

住院总同样也没有同意，并耐心解释道，“患者虽然有关节肿痛的症状，但这并不是目前首要处理的，他的血清钙达到了3.47mmol/L，按理说我们科的疾病不会引起这么高的钙，恐怕老爷子还有其他疾病，所以需要明天继续做检查，明确后才能知道应该住哪科。”

不知道老太太有没有听明白，她留下一句“真是没有医德啊”，便悻悻而归。

02

次日，由于家属强烈要求住院，且表示，“不住到风湿科，任何一个明确诊断的检查都不做。”

急诊科医生实在没有办法，考虑到患者诉求和经济问题，不明原因的高钙血症也需要明确诊断，再加上患者曾经被确诊过“类风湿关节炎”，只好如患者所愿，收治风湿科。

高钙血症，按血钙升高水平可分为轻度（血总钙值＜3.0mmol/L）、中度（血总钙值3.0-3.5mmol/L）和重度（血总钙值＞3.5mmol/L），同时可导致一系列严重的临床征象，即称高钙危象，其可危及生命，是内科急症之一，可能会诱发心律失常等而致死。

常见的高钙血症原因主要有甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、家族性低尿钙性高钙血症、肉芽肿性疾病、维生素D中毒、慢性肾脏病、乳碱综合症、使用某些药物等。

那么，这位患者会是什么原因呢？

原来，患者曾在一年多前被确诊过一种特殊类型的类风湿关节炎——RS3PE综合征，系指缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症。

尽管疾病的名字很长，但简单来说，就是一种老年人急性起病的对称性、水肿性、可缓解性关节病，受累关节少，病程相对短，其血清RF阴性，基本病变为滑膜炎。该病临床表现为对称性腕关节、屈（伸）肌腱鞘及小关节的急性炎症、伴手背肿胀等。一旦出现疑似症状，一定要及早就诊，规范治疗，预后才能良好。

可是，这个疾病几乎无法解释患者目前如此高的血清钙水平，另外逐渐加重的呼吸衰竭，也很难用这一基础病来解释。难道还存在其他隐秘的问题？

03

原来，患者下肢、手背的疼痛早已持续一年有余，自确诊后患者都有在规范诊治，使用甲氨蝶呤、激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物后，明显好转。

直到四天前，老人在做家务时突然感觉全身乏力，无力支撑跌倒在地，从那以后在人搀扶下才能进行活动。一天前，患者又新增了呕吐、发热的症状，这才来到急诊就诊。

检查结果显示，血钙明显升高，血气分析提示轻度呼吸衰竭，胸部CT提示右下肺炎。于是医生给予鲑降钙素降钙、莫西沙星抗感染及退热、补液等处理后，患者症状才稍有改善。

同时，筛查甲状旁腺功能等检查未见异常，患者平时也没有自行服用钙剂等习惯，所以内分泌相关检查也没有什么有价值的线索。

不过，患者此次不仅出现了血钙升高，还伴有发热、乏力、骨痛等表现，医生考虑最可能的还是肿瘤或肿瘤骨转移。

所以医生决定完善骨髓穿刺术后协助诊断。患者如愿住院后，其他的都好商量，所以很快便同意了。

但医生在对症处理方面却遇到瓶颈，常规的降钙措施有：

1.补液扩容，增加尿钙排泄；

2.鲑降钙素注射降钙；

3.糖皮质激素抑制钙吸收。

血钙变化趋势。图源：作者提供

但血钙下降并没有达到预期的降幅，最后还是使用了双膦酸盐抑制骨吸收，这才使得血钙降至正常水平。与此同时，患者又出现了三系降低，答案似乎呼之欲出。

很快，骨髓穿刺报告结果出来了：淋巴瘤可能，骨髓中可见分类不明细胞，但还需要进一步活检明确病理类型。

医生结合患者乳酸脱氢酶升高结果，考虑血液病可能性大。既然明确方向已定，那下一步就该转入相应专科治疗原发病了。

04

当得知还需要转科时，家属仍固执己见，果断决绝，他们似乎还没意识到事情的严重性。

“为什么要转科？等下又和我们说没床位该怎么办？”家属说到这里时有些怒气。

“我们已经为您沟通好了床位，这您放心。患者现在最严重的不是风湿问题，所以咱们要先转到其他科重点治疗，才能尽快让患者好转，您说是不是？”主任耐心劝导了半个多小时，这才说动了家属。

转到肿瘤科后，骨髓活检果然证实了患者系淋巴瘤细胞白血病，而且分类不明的细胞占比从初诊的30%升至为87.5%！

这也说明了，患者病情进展极快，已经刻不容缓，及时对因治疗才行。

骨髓活检。图源：作者提供

最终，找到病因的患者在规范的化疗下，病情逐渐趋于稳定，但这个病例留给我们的思考远远不止于此。

在医院，每天上演着悲欢离合，不是医生没有仁慈之心，而是现实总是充满着无奈。在病魔面前，若仅靠仁慈之心而忽略了规则本身，按“闹”分配医疗资源，总有一天，医疗行业将会偏离正轨。

这个道理，我们每位医生和患者都要懂。

参考资料：

[1] 倪奇,陈康.高钙血症的临床诊治和进展：内分泌科视角[J].中国实用内科杂志, 2024, 44(5): 365-372.

[2] https://mp.weixin.qq.com/s/oVR1fj_BeFcj7R_KBuUMVw

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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