2024华西内分泌代谢论坛之“论道丨观念对决风云再起-辩论赛”圆满落幕|2型糖尿病|中华糖尿病杂志|低血糖|内分泌|心血管疾病|胰岛素|辩论赛

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T2DM起始注射治疗，胰岛素or GLP-1RA？一起论道！

10月24至26日，“2024华西内分泌代谢论坛”在四川成都隆重举行。会议期间，“论道丨观念对决·风云再起-辩论赛”精彩开启。本次辩论赛由四川大学华西医院冉兴无教授担任会议主席，西北大学附属西安国际医学中心医院姬秋和教授、西藏自治区人民医院杨丽辉教授、贵阳市第二人民医院向菲教授、昆明医科大学第一附属医院徐玉善教授担任点评嘉宾。

在本次辩论赛上，围绕“我国2型糖尿病（T2DM）患者用了三种或三种以上口服药半年后糖化血红蛋白（HbA1c）不达标，需要起始注射制剂时，应优先使用胰岛素还是胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）”这一辩题，正方：百年传奇队（四川大学华西医院闫哲教授、兰州大学第一医院尹鸿涛教授、雅安市人民医院邓丽芸教授、新疆医科大学第一附属医院马海琳教授），反方：控糖先锋队（四川大学华西医院李静教授、青海省红十字医院王海源教授、重庆医科大学附属第二医院袁磊教授、西南医科大学附属医院陈攀教授）展开学术辩论，为与会专家同道带来了一场精彩纷呈的思想盛宴。

图辩论赛现场

正方观点：胰岛素经典永不过时

正方百年传奇队认为，胰岛素作为经典降糖药，永不过时。我国T2DM患者≥3种口服药半年后HbA1c不达标，需要起始注射制剂时，应优先使用胰岛素，并从疗效、机制和指南推荐三个方面展开陈述。

降低HbA1c疗效更优

2020年中华医学会糖尿病学分会（CDS）联合中华医学会内分泌学分会（CSE）在《中华糖尿病杂志》上联合发布《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》，共识中对各类降糖药物糖化血红蛋白的降幅进行了汇总。其中，胰岛素以1.5-3.5%的HbA1c降幅，成为降糖作用最强的药物，优于GLP-1RA的降糖疗效（HbA1c降幅1.0-1.5%）[1]。

作用机制

高糖毒性和血糖波动是胰岛素β细胞功能损伤的主要原因[2]，不良的血糖水平反映出患者胰岛β细胞功能正在恶化，此时选择除胰岛素以外的其他任何降糖药物都犹如“鞭打病牛”，对患者脆弱的胰岛功能雪上加霜。对于血糖控制不达标患者及时进行胰岛素强化治疗，不仅可以改善胰岛β细胞功能，还可以改善胰岛素抵抗[3]。

指南推荐

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]及《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》[5]的降糖路径与达标策略流程图均指出：T2DM患者三联治疗不达标时，首选胰岛素注射。另外，GLP-1RA和胰岛素虽然均是指南中二联或三联治疗的推荐药物，但GLP-1RA并非三联治疗后，HbA1c不达标的首选起始注射制剂。

反方观点：GLP-1RA不止降糖，顾此兼彼，健康至上

反方团队认为，GLP-1RA不止降糖，还能顾此兼彼，我国T2DM患者经≥3种口服药半年后，HbA1c不达标需要起始注射制剂时，应优先使用GLP-1RA，并从以下五个方面进行陈述。

各大指南及共识对于GLP-1RA起始的优先性

近年来，GLP-1RA在国内外指南共识中的地位不断攀升，在美国糖尿病协会（ADA）2020年、2021年《糖尿病诊疗标准》中，GLP-1RA已位居二线[6-7]。自2022年起，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/高危因素的T2DM患者，GLP-1RA已跃居ADA《糖尿病诊疗标准》一线地位[7]。在2024ADA《糖尿病诊疗标准》[8]中，对于超重/肥胖，有降糖、减重双重需求的T2DM患者，GLP-1RA同样成为一线推荐。

T2DM管理理念从“单纯的血糖达标”转变为“降低心肾事件风险、控制体重和血糖达标的综合管理策略”

随着学界对T2DM认识的深入，T2DM的管理理念不断更新，新指南对于T2DM的管理路径已经转变为个体化管理、心血管结局为导向。2024ADA《糖尿病诊疗标准》[8]根据T2DM人群的不同，设定了两种治疗目标：1）T2DM不合并心肾高风险人群，以“降低/维持血糖和体重”为目标；2）T2DM合并心肾高风险人群，以“降低心肾不良事件风险”为目标。GLP-1RA在T2DM多种合并症上，相较于胰岛素均有获益，尤其在体重管理上，由于胰岛素会导致体重增加，故反方团队认为优先使用GLP-1RA。

安全性优势

低血糖是血糖控制的一个重要限制因素，预防低血糖是T2DM管理的重点之一[9]。由于独特的葡萄糖依赖性降糖机制，GLP-1RA在有效降糖的同时不会增加低血糖风险[9]，相对更加安全。对于需要降低低血糖风险的T2DM患者，推荐优先使用GLP-1RA。

患者对GLP-1RA更加偏好，而对胰岛素治疗存在较大负担

有两项研究评估了利拉鲁肽或度拉糖肽与甘精胰岛素之间的偏好，两者都显示了患者偏好GLP-1RA而非基础胰岛素[10]。第一项研究发现，75%的参与者偏好度拉糖肽而非甘精胰岛素，最重要的原因是注射器械（24.5%）和使用频率（19.2%）[10]。第二项研究发现，在支付意愿分析上，相比于甘精胰岛素，患者愿意每天为利拉鲁肽额外支付3.36美元，其中体重变化是患者偏好利拉鲁肽的最重要因素[10]。

长期来看GLP-1RA相比于胰岛素有更高的成本效益

基于真实世界研究进行成本效益分析，比较GLP-1RA与胰岛素在需要强化注射治疗的2型糖尿病患者中的成本效益，并对成本效益研究进行系统综述。使用GLP-1RA代替胰岛素，每预防一例全因死亡和住院低血糖的将分别节省19,391美元和10,293美元。系统综述显示，使用GLP-1RA相较于胰岛素具有良好的成本效益特征[11]。

总结观点：鱼和熊掌，也可兼得

在点评与总结环节，与会专家们表示本场辩论赛精彩热烈，意义非凡。会议主席冉兴无教授对本场辩论赛参赛辩手们的临床经验与学术思想表达了高度赞赏，同时对辩论内容和技巧做出了一定指导，表达了独到的观点。点评嘉宾认为正反双方的观点都有充分的合理性，围绕疗效、安全性、经济性、综合获益等多个方面进行了逻辑清晰、有理有据的阐述。总体而言，辩论赛的核心观点是，胰岛素在血糖控制和经济性方面具有优势，且在我国目前的医疗环境下经济性良好；而GLP-1RA则在心肾代谢多重获益以及安全性方面表现出色。可谓各有优势、局限性和适用范围。

点评嘉宾补充认为，胰岛素与GLP-1RA这两种药物并非“鱼和熊掌，不可兼得”。例如，近年来得益于科技创新与发展，基础胰岛素GLP-1RA复方制剂将以上多重获益变为可能，实现“1+1＞2”“增效减副”的功效，为T2DM的临床管理带来了有力的新选择。

众所周知，T2DM发病机制复杂，涉及多个组织器官的功能缺陷所导致的血糖稳态失衡[12]。以德谷胰岛素利拉鲁肽注射液为代表的创新复方制剂，将基础胰岛素与GLP-1RA合二为一，机制互补，增强降糖效果，提高HbA1c达标率，减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险，此外，每日一次任意时间皮下注射简化了治疗方案[12]，可谓“取长补短”“一举多得”。

冉兴无教授表示，临床实践中没有绝对的“非黑即白”，大可充分利用不同类型的降糖药物，为我国T2DM患者带来健康福祉。临床应充分评估患者的具体情况，包括体重指数（BMI）、胰岛功能、合并症、禁忌症等，综合考虑，选择最适合患者的个体化治疗方案。针对不同特征和需求的患者，胰岛素、GLP-1RA或胰岛素GLP-1RA复方制剂，都是可以选择的类型。