临床医生，如何兼顾病历书写的质量与效率？
撰文 |郭雪梅
病历书写，大概是每位临床医生都会头疼的事儿。
北京地坛医院肝病中心副主任医师丁蕊至今记得，自己刚成为医生时，就在病历上“栽过跟头”——打字时把药品名输错了。要知道，对某些药物来说，名称中的一字之差，实际疗效却可能天壤之别。
好在丁蕊及时发现并修正了这一错误，“如果错别字太多，上级大夫在看我的病历时，甚至都想要摔掉它。”病历错误还可能将医生置于不利境地——有研究显示，病历书写不规范等，是医疗损害责任纠纷案件中医方败诉的主要原因之一。
丁蕊正在写病历
实际上，包括丁蕊在内的诸多临床医生并非马虎，在患者众多的临床诊疗中和有限的时间里，想要写出一份既规范使用医学术语，又表述准确、语句通顺、标点正确的病历，确实存在难度。
即便是在电子病历时代，书写不准确、不规范等现象也时常发生，更有医生抱怨，称电脑中的文字输入法工具难以适应医学工作特点，经常给自己“挖坑”，或是翻好几页也找不到准确的医学用语，极大地降低了书写效率，也对医疗质量和患者安全产生潜在的威胁。
为此，腾讯搜狗输入法与国家传染病医学中心（北京）一拍即合，推出搜狗输入法医疗版，致力于解决全国医生们的病历书写难题。
临床医生，困于病历书写难题已久
病历作为患者重要的医疗活动记录，有其特殊性和重要性。2001年，我国开始推行电子病历，而后历经“病历电子化”、电子病历“普及化”、电子病历“系统化”等阶段。
在丁蕊等临床医生看来，电子病历虽然便捷许多，但在电脑输入过程中，依旧非常耗时，效率低等问题也普遍存在。
她向“医学界”介绍，通常患者入院之后，医生要完成“入院记录”和“首次病程记录”这两大病历书写任务。“在入院记录当中，一个现病史最长可以写到两页，耗费我较多精力和时间，而在首次病程记录中，疾病的诊断依据是比较花费时间的部分。”
虽然书写病历是临床医师提高专业技术素养的必经过程，但很多医生希望，在保证病历书写质量的基础上，书写时间能不能再短一些？效率能不能再提高一些？毕竟，每节约一分钟，医生就能多分配给患者一分钟。
医生书写病历/图源：锐景
对此，国家传染病医学中心（北京）办公室主任李冰颇有感触。他告诉“医学界”，除了用时长，病历书写实际相当复杂，可能涉及中文、英文、拉丁文等语言，包含上标、下标等各种符号，甚至还需要在多种输入法之间来回切换，“医学专有词汇极其复杂，也让病历书写任务变得繁重。”
不只是这些，在临床医生书写病历的过程中，还要随时记录患者的适应证、禁忌证等，比如适应证是否符合医保报销标准。有时，还需要在病历上写下注意事项。
根据原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》，医生通常需要书写门（急）诊病历和住院病历。
以住院病历为例，其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容，这都需要由医生完成。有数据显示，通常，住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者，每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等。
作为医疗活动记录，病历也是重要的法律依据。而在现实生活中，许多医疗机构都存在病历书写不规范的情况，以至于在医疗纠纷中败诉。据“医法汇”统计数据，在2023年全国医疗损害责任纠纷案件中，因病历书写不规范致医方责任比例受影响的案件占比高达41.94%。
因此，与病历书写相关的各个因素，哪怕是一款输入法软件，也会影响医生的工作效率，甚至能让医生、医院免于医疗诉讼。
“病历书写是医生成长过程当中必不可少的训练。”丁蕊认为，病历是对患者病情的记录与总结，也是医生的基础能力之一，“我们平时并不觉得它是什么负担，但如果时间过长，或者平时工作比较忙，在病历书写中会相对比较急躁。”
丁蕊表示，如果能把医生用于写病历的时间节省出来，拿来与患者进行沟通，或者关注疾病本身的诊疗，把医生的时间还给患者，这将极大地改善医患关系，并提高医生的工作效率。
一款好的病历书写工具长什么样？
对于病历书写难题，李冰在做临床医生时也深有同感。成为医院管理者之后，他一直思考怎样去改进这一问题。2023年，他主动向多家厂商抛出橄榄枝，希望能和专业机构合作，回应医生的普遍诉求。
他向“医学界”回忆道，病历书写工具开发是相对冷门且专业度极强的领域，想要找到一个既懂医生痛点，又懂临床需求的第三方机构并非易事。
其中，腾讯搜狗输入法是最早迎难而上回应李冰的。谈合作时，对方给他发过几个成功案例，这给李冰带来了新的启发。事实上，搜狗输入法团队很早就开始介入垂直领域人群的需求开发，2018年还曾推出过搜狗输入法医生版。
“我们通过和一线临床医生深入交流，对原来的医疗行业大词库进行了深度优化，更新了国家卫健委、国家医保局的数据。最重要的是，借助和国家传染病医学中心（北京）合作，在输入法中内置了众多专家的病历示例。”腾讯搜狗输入法企业版产品总监辜海玻告诉“医学界”。
使用腾讯搜狗输入法医疗版撰写住院病历
从想法落地到产品测试，腾讯搜狗输入法医疗版用时一年之久，并率先在国家传染病医学中心（北京），即首都医科大学附属北京地坛医院启动测试。在合作过程中，搜狗输入法团队负责提供技术，北京地坛医院则提供具体的病历数据。
“这是一个非常庞大的工程，就好比最耗费‘装修’时间的是地下工程。”李冰介绍，研发过程中，北京地坛医院的临床医生做了大量的标准化工作，主要是将一些日常的病历书写习惯变成一个可供他人借鉴的模板。
例如流行性感冒，医生们需要将常见的疾病诊断变成一个标准化的文本，“甚至体格检查里面的一些复杂符号，化验单里的拉丁文、英文符，也都需要整理成数据。”李冰说，有不少青年医生参与了这项工作，他们有更多、更好的想法和创意。
丁蕊是最早试用产品的医生之一，她向“医学界”介绍，在没用腾讯搜狗输入法医疗版之前，她完成一份入院记录通常需要30分钟到1个小时，首次病程记录也在30分钟左右。使用后耗时大大缩短，“现在写一份入院记录最快只需要13分钟。”
“最直观的体会是我不用去选字了，特别是一些拗口的疾病名称或药品名称、医学符号，我不用再一个个去翻找了，病历书写的效率得以提高。”
此外，腾讯搜狗输入法医疗版还设置了“病历助手”模块，为医生提供一些可供模仿的病历书写范例。如果有需求，医生们甚至还可以糅合示范病历，根据自己的需求自建模板。
“现在我们已经在将近六七个科室铺开了，大概有70多种疾病。通过测算，借助腾讯搜狗输入法医疗版，我们医院一名医生在病历书写上能节省大概40%的时间。”李冰告诉“医学界”。
为基层医疗机构减负
2024年10月26日，在第二届国家传染病医学中心（北京）感染性疾病专科联盟年会暨第四届院长联盟学术会议上，腾讯搜狗输入法正式宣布与国家传染病医学中心（北京）达成合作，联合发布“腾讯搜狗输入法医疗版”，致力于解决全国医生们的病历书写难题。
试用腾讯搜狗输入法医疗版后，丁蕊和其他医生都觉得很有帮助。
不过，考虑到医学是一门持续发展的学科，每一种疾病都会定期更新共识、指南，药品目录、医保目录等也会动态调整，丁蕊希望，未来，医学领域的最新进展和临床规范也能囊括在输入法里。
“腾讯搜狗输入法医疗版”正式发布
“希望输入法变成医生们学习新知识的工具。”丁蕊认为，通过展示好的病历书写案例、纳入最新诊疗文件和指南，输入法也能实现医学新知共享，尤其是低年资医生，在病历书写的过程中也能学到新知识，“这是更难得的一件事。”
过往，在医院端，信息系统、药品使用系统、医保系统、电子病历等都是分开的，管理工作十分繁重。作为医院管理者，李冰认为，输入法今后可以尝试通过技术将这些信息系统连接起来，实现资源整合。
“我们是希望借助和北京地坛医院的合作，让更多基层的医疗机构减轻负担。”辜海玻说。有调查数据显示，在我国，诊所、卫生院等基层医疗机构通常是病历书写不规范的主体组成部分。
目前，腾讯搜狗输入法医疗版除了有传染病相关的病历示例，也建立了近千种常见病专家病历示例，能够满足综合医院的需求。
“在过去的调研中，我们发现很多基层医生即使接受了培训，但如果没有在实际工作中运用，也很难熟练掌握这些知识。此外，当遇到一些疑难病例时，通常他们都希望能得到更高级别医生的指导。”
辜海玻表示，未来腾讯搜狗输入法医疗版还会整合更多的临床产品服务，像治疗方案推荐、用药说明和疑难病症的病例案例库等等，让一线临床医生能够更快速地获取信息，实现自我学习，进一步提升临床效率和质量。
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